Revisione della nota 96 sulla prescrivibilità della vitamina D

L'AIFA ha pubblicato una circolare che modifica i criteri di prescrivibilità della vitamina D a carico del SSN. Come è noto, la a funzione primaria del calcitriolo è di stimolare a livello intestinale l’assorbimento di calcio e fosforo, rendendoli disponibili per una corretta mineralizzazione dell’osso. In ambito clinico, esiste una generale concordanza sul fatto che la vitamina D promuova la salute dell’osso e, insieme al calcio (quando indicato), contribuisca a proteggere dalla demineralizzazione (in particolare negli anziani). L'indicatore generalmente riconosciuto come valore per definire eventuali carenze è il livello di 25OH D. C'è generale concordanza sulla inappropriatezza dello screening esteso alla popolazione generale. la ricerca andrebbe svolta a solo in presenza di fattori di rischio per carenza e quando risulti indispensabile nella gestione clinica del paziente.

il dosaggio non dovrebbe essere inserito nella lista degli esami di routine e dovrebbe essere riservato ad un ristretto numero di pazienti con sintomi persistenti di profonda astenia, mialgie, dolori ossei diffusi o localizzati sospetti per osteomalacia o con predisposizione alle cadute immotivate, ma anche nei candidati ad una terapia remineralizzante, ai pazienti potenzialmente affetti da malassorbimento, a chi assume cronicamente alcune categorie di farmaci interferenti con il metabolismo della vitamina D (quali antiepilettici, glucocorticoidi, antiretrovirali, antimicotici, colestiramina, orlistat etc.) e a chi presenta un paratormone elevato. Attualmente il livello soglia per iniziare una terapia in persone sane asintomatiche (per le quali il dosaggio sarebbe inappropriato) dovrebbe essere 10-12 ng/mL; la terapia sostitutiva dovrebbe essere iniziata al di sotto dei 20 ng/mL nei pazienti sintomatici, nei portatori di condizioni con malassorbimento e nei pazienti trattati con farmaci inibitori della vitamina D. In pazienti con osteoporosi e nelle donne gravide è preferibile la supplementazione per raggiungere il livello di 30 ng/mL.

Nuove raccomandazioni OMS sulla pandemia

La pandemia sta dando segnali di alleggerimento, ma tuttavia il numero dei decessi e dei contagiati rimane molto alto in tutto il mondo. L'OMS nella riunione del Comitato di emergenza per il coronavirus ha sottolineato che la pandemia "continua a costituire un'emergenza di sanità pubblica di interesse internazionale" e che sebbene i sottotipi di Omicron attualmente in circolazione a livello globale siano altamente trasmissibili, si è verificato un "disaccoppiamento" tra infezione e malattia grave rispetto alle precedenti varianti preoccupanti. Tuttavia, "il virus conserva la capacità di evolversi in nuove varianti con caratteristiche imprevedibili". Alla luce di queste considerazioni e in attesa di indicazioni diverse l’Oms ha comunque diramato sette nuove raccomandazioni temporanee:

1. Mantenere lo slancio per la vaccinazione COVID-19 per raggiungere il 100% di copertura dei gruppi ad alta priorità guidati dalle raccomandazioni SAGE in evoluzione sull'uso di dosi di richiamo. Gli Stati dovrebbero pianificare l'integrazione della vaccinazione COVID-19 in parte dei programmi di immunizzazione lungo tutto il corso della vita . La regolare raccolta di dati e rapporti sulla copertura vaccinale dovrebbe includere sia la dose primaria che quella di richiamo.

2. Migliorare la segnalazione dei dati di sorveglianza SARS-CoV-2 all'OMS. Sono necessari dati migliori per: rilevare, valutare e monitorare le varianti emergenti; identificare cambiamenti significativi nell'epidemiologia del COVID-19; e comprendere l'onere del COVID-19 in tutte le regioni. Si raccomanda agli Stati di utilizzare un approccio integrato alla sorveglianza delle malattie infettive respiratorie che sfrutti il sistema globale di sorveglianza e risposta all'influenza. La sorveglianza dovrebbe includere informazioni provenienti da popolazioni sentinella rappresentative, sorveglianza basata sugli eventi, sorveglianza delle acque reflue umane, sorveglianza sierologica e sorveglianza animale-uomo-ambiente. L'OMS dovrebbe continuare a lavorare con gli Stati membri per garantire un'adeguata capacità e copertura della sorveglianza COVID-19 per riconoscere rapidamente qualsiasi cambiamento significativo nel virus e/o il suo impatto epidemiologico e clinico, compreso il ricovero, in modo che l'OMS possa attivare un allarme globale appropriato come necessario.
    

3. Aumentare la disponibilità e garantire la disponibilità a lungo termine delle contromisure mediche. Gli Stati dovrebbero migliorare l'accesso ai vaccini, alla diagnostica e alle terapie contro il COVID-19 e prendere in considerazione la preparazione affinché queste contromisure mediche siano autorizzate al di fuori delle procedure dell'Elenco per usi di emergenza e all'interno dei normali quadri normativi nazionali.
    

4. Mantenere una forte capacità di risposta nazionale e prepararsi per eventi futuri per evitare il verificarsi di un ciclo di panico e abbandono. Gli Stati dovrebbero considerare come rafforzare la prontezza del paese a rispondere alle epidemie, compresa l'attenzione alla capacità del personale sanitario, alla prevenzione e al controllo delle infezioni e al finanziamento della preparazione e della risposta ai patogeni respiratori e non respiratori. 
    

5. Continuare a lavorare con le comunità e i loro leader per affrontare l'infodemia e implementare efficacemente misure di salute pubblica e sociali basate sul rischio (PHSM). La comunicazione del rischio e l'impegno della comunità dovrebbero essere adattati ai contesti locali e affrontare la cattiva e la disinformazione che erode la fiducia nelle contromisure mediche e nel PHSM. Gli Stati dovrebbero rafforzare la comprensione da parte del pubblico, dei media e delle comunità della scienza in evoluzione per incoraggiare azioni e politiche basate su prove. Gli Stati dovrebbero continuare a monitorare la risposta individuale e pubblica all'attuazione del PHSM e all'adozione e all'accettabilità dei vaccini COVID-19 e ad attuare misure, comprese le strategie di comunicazione, per sostenere un utilizzo appropriato. 
    

6. Continuare ad adeguare le misure relative ai viaggi internazionali, sulla base della valutazione del rischio, e a non richiedere la prova della vaccinazione contro il COVID-19 come prerequisito per i viaggi internazionali. 
    

7. Continuare a sostenere la ricerca per vaccini migliorati che riducano la trasmissione e abbiano un'ampia applicabilità, nonché la ricerca per comprendere l'intero spettro, l'incidenza e l'impatto della condizione post COVID-19 e per sviluppare percorsi di assistenza integrata pertinenti.

Prevenzione cardiovascolare: linee guida, statine ed interazioni farmacologiche

Riagganciandoci all'articolo precedente, crediamo di far cosa utile riproponendo le linee guida 2019 relative al trattamento delle dislipidemie redatte dalla ESC (European Society of Cardiology) e pubblicando la tabella che illustra le caratteristiche delle singole statine riguardo alle interazioni farmacologiche cui vanno incontro queste molecole che sono fra quelle più usate grazie alla loro indubbia efficacia nella riduzione del rischio cardiovascolare legato alle dislipidemie.

Un contributo nella prevenzione delle malattie cardiovascolari

Nel numero di dicembre la prestigiosa rivista Nutrition, Metabolism & CArdiovascular Diseases ha pubblicato un articolo dal titolo "LDL-cholesterol control in the primary prevention of cardiovascular diseases: An expert opinion for clinicians and health professionals" fra i cui autori è presente anche il nostro Maurizio Lucarelli, MMG di Perugia, in rappresentanza della SNaMID. Sinteticamente gli Autori rilevano come "gli algoritmi e le carte di rischio disponibili rappresentano lo strumento principale per la valutazione del rischio cardiovascolare nei pazienti in prevenzione primaria. L'accuratezza di tale stima può essere sostanzialmente migliorata considerando il potenziale contributo di alcuni fattori di rischio aggiuntivi (proteina C-reattiva, lipoproteina(a), storia familiare di malattie cardiovascolari) e condizioni (inquinamento ambientale, qualità del sonno, stato socioeconomico, livello di istruzione ) il cui impatto sul rischio cardiovascolare è stato meglio compreso negli ultimi anni. La disponibilità di procedure non invasive per valutare l'aterosclerosi subclinica può aiutare a identificare i soggetti che necessitano di un intervento precoce. Svelare la presenza di queste condizioni migliorerà la stima del rischio cardiovascolare, garantendo un intervento più appropriato". Rimandando il lettore alla versione integrale dell'articolo sottolineiamo che le conclusioni hanno evidenziato che "l'accurata valutazione del rischio cardiovascolare nei soggetti in prevenzione primaria con l'utilizzo di algoritmi e carte di rischio unitamente alla valutazione di ulteriori fattori consentirà ai medici di approcciare ogni paziente con strategie personalizzate, che dovrebbero tradursi in una maggiore aderenza alla terapia e, come conseguenza, un ridotto rischio cardiovascolare".

Corretto utilizzo degli antibiotici

Inverno, tempo di infezioni respiratorie e quindi conseguente aumento della prescrizione di farmaci per combattere queste patologie, spesso di origine virale; uno dei problemi che nel tempo si sono affacciati prepotentemente è quello dell'uso spesso inappropriato di antibiotici in queste patologie con l'aumento del fenomeno delle resistenze batteriche ed un aumento dei costi sociali non indifferente. Allo scopo di orientare meglio la scelta degli antibiotici, soprattutto nelle terapie empiriche di primo livello, l'OMS ha stilato la classificazione AWARE che divide le diverse molecole in tre gruppi: 

• Access, nel quale rientrano antibiotici ad ampio spettro con limitata capacità di indurre resistenza, da usare come prima o seconda scelta nei trattamenti empirici, di facile reperibilità e costo sostenibile;
• Watch, che include molecole ad alto rischio di induzione di fenomeni di resistenza e necessità di attento monitoraggio nell'uso e con limitato numero di indicazioni;
• Reserve, che comprende molecole "eroiche", da riservare al trattamento di infezioni resistenti, soprattutto di tipo ospedaliero.
  
  Una quarta tabella riporta, infine, le associazioni a dosi fisse di antibiotici ad ampio spettro che non hanno evidenziato rapporti costi/benefici adeguati secondo i criteri dell'EBM.
  L'obiettivo generale è di ridurre l'utilizzo degli antibiotici nella categoria Watch e nella categoria Reserve (gli antibiotici più importanti per la medicina umana e che presentano un elevato rischio di resistenza) e aumentare l'utilizzo degli antibiotici della categoria Access nei casi in cui la loro disponibilità sia scarsa.
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Nuova circolare della Regione Lazio sul controllo e prevenzione dell'infezione morbillosa

In data 23/11/2022 la Regione Lazio ha emesso una circolare che richiama e rafforza la campagna di controllo, prevenzione e vaccinazione antimorbillosa, soprattutto nei confronti del personale sanitario. In Italia il sistema di sorveglianza integrata morbillo/rosolia ha evidenziato nel periodo 2017/2021 un trend decrescente del numero di casi segnalati raccolti dal Dipartimento Malattie Infettive dell'Istituto Superiore di Sanità. Nel 2017, anno dell'ultima epidemia, sono stati segnalati 5397 casi, di cui 334 erano operatori sanitari (265 non vaccinati, 27 vaccinati con una sola dose). Nel Lazio, la più colpita in Italia, i casi sono stati 1982, di cui 129 operatori sanitari con infezioni contratte principalmente in ospedale (10% in PS). Dal 2017 i casi sono progressivamente diminuiti, ma la percentuale è stata in crescita nel personale sanitario a causa della maggior esposizione a rischio. In Europa è stata segnalato un nuovo aumento dei casi e quindi al fine di fronteggiare una possibile nuova ondata epidemica sono state emesse le nuove raccomandazioni contenute nella circolare citata che sottolineano l'importanza della copertura vaccinale del personale sanitario riguardo a malattie come morbillo, rosolia, parotite, pertosse, varicella, epatite B ed influenza.