"La medicina territoriale ai tempi del Covid-19". Un'analisi critica di Enza Pirrotta
"Un recente studio retrospettivo cross-sectional (1) che ha analizzato i dati raccolti da 49 centri ospedalieri statunitensi ha registrato una sostanziale riduzione nei ricoveri ospedalieri per infarto acuto determinata dall’ insorgenza della pandemia di CoVid-19 con un secondario aumento della mortalità. Nella consapevolezza che gli studi cross-section forniscono solo indirettamente un'evidenza circa gli effetti del tempo e devono essere usati con grande cautela quando si vogliono trarre conclusioni propedeutiche ad un cambiamento procedurale, gli autori hanno pianificato ulteriori iniziative per meglio definire ed affinare la portata delle conclusioni . Controllare, per esempio, una serie di tempistiche, come l’intervallo fra insorgenza dei sintomi e primo contatto medico, quello fra il primo contatto medico e l’uso dei dispositivi ed i tempi di ammissione e dimissione, potrà aiutarci a comprendere meglio se i ritardi nel trattamento dell’IMA siano intervenuti realmente durante la pandemia, e nel caso, se abbiano contribuito alla mortalità approssimata in base ai livelli di rischio. Il lavoro di Gluckman, oggetto del nostro commento, ha studiato 15 244 ricoveri per IMA (di cui 4955 per STEMI [33%] e 10 289 per NSTEMI [67%]) che coinvolgevano 14 724 pazienti (età media [DS] di 68 [13] anni e 10 019 uomini [66 %]). A partire dal 23 febbraio 2020, i ricoveri associati a IMA sono diminuiti a un tasso di –19,0 (IC 95%, da –29,0 a –9,0) casi a settimana per 5 settimane (periodo COVID-19 iniziale). Successivamente, i ricoveri associati a IMA sono aumentati a un tasso di +10,5 (IC 95%, da +4,6 a +16,5) casi a settimana (successivo periodo COVID-19). Non sono state osservate differenze apprezzabili nei dati demografici dei pazienti, nelle comorbidità cardiovascolari e negli approcci terapeutici nei periodi. Il rapporto di mortalità O / E per IMA è aumentato durante il primo periodo (1,27; 95% CI, 1,07-1,48), ed era sproporzionatamente associato ai pazienti con STEMI (1,96; 95% CI, 1,22-2,70).
In conclusione, si può dire che, nell’attesa di ulteriori dati più puliti che chiariscano meglio le ragioni alla base dell’incremento della mortalità da infarto registrato tra la fase temporale precoce di Covid rispetto ad una successiva e tra i pazienti STEMI e quelli NSTEMI , i soggetti con sintomi suggestivi di un attacco cardiaco dovrebbero ricercare assistenza rapidamente."
Commento di Enzo Pirrotta Questo articolo si inserisce nella discussione circa il rilancio della medicina territoriale originata dal contributo già pubblicato a cura del collega Cambielli
nel quale Hyman (2) si chiede, riguardo all’auspicata implementazione della telemedicina, quanto “touch” il MMG è disposto a perdere, ritenendo inversamente proporzionale il valore delle due grandezze che si confrontano nel processo di cambiamento: l’high tech (telemedicina) e l’high touch (modalità relazionale diretta ed in presenza). Nella fattispecie, l’aumento della mortalità per IMA ai tempi del Covid-19 , quantificato da Gluckman in circa un + 25% per la mortalità intraospedaliera ma addirittura triplicato per la mortalità totale in altre rilevazioni (3) pone l’attenzione a quanto fragile sia diventato nell’emergenza pandemica un modello assistenziale (4) che in Italia, in era ante Covid-19, sembrava essere efficace ed efficiente , avendo contribuito a far raggiungere un tasso di mortalità intraospedaliera pari al 4,6% per lo STEMI e del 2,9% per le SCA NSTEMI, anche se ad un anno dalle dimissioni per IMA questi tassi risultavano più che raddoppiati. Da quanto fin qui detto, emerge che la medicina territoriale abbia bisogno di un rilancio più che di una riforma ai fini di superare le criticità evidenziate dalla pandemia. In particolare, per la gestione della cardiopatia ischemica, appare evidente che le strategie per ridurre la mortalità pre-ospedaliera sono indubbiamente complesse e che , per il carattere acuto e quasi sempre inaspettato delle manifestazioni cliniche dell’infarto, si debba ripensare all’organizzazione dell’assistenza cardiologica nella fase post-acuta della malattia coronarica. Bisognerebbe quindi potenziare nel complesso percorso pre-ospedaliero il peso ed il ruolo di un MMG
- Capace di incidere nella lotta precoce ai fattori di rischio all’interno di una strategia interdisciplinare di promozione della salute più che di una monolitica di prevenzione
- Depositario e custode della terapia medica ottimizzata e di un ricorso EBM mediato alle procedure invasive di rivascolarizzazione
- Abile ad indirizzare e sostenere le preferenze e le scelte di un paziente “ non più utente ma contraente” utilizzando metodi relazionali flessibili che garantiscano la continuità/aderenza terapeutica ma , al tempo stesso, rigidi che garantiscano l’appropriatezza EBM di una terapia o di un ricovero che, nella consapevole adesione al mandato “ il tempo è cuore, non deve mai essere dilazionato per nessun motivo ( nello specifico per la paura di un contagio intraospedaliero da coronavirus)
E nel percorso post ospedaliero, i dati epidemiologici suggeriscono di creare percorsi assistenziali specifici per i pazienti a più alto rischio; ciò potrebbe essere realizzato creando un collegamento tra le strutture di cardiologia per acuti e quelle dedicate alla riabilitazione cardiologica; la riconversione di una parte delle strutture riabilitative ed il loro collegamento funzionale con le strutture dedicate alla terapia della fase acuta potrebbe consentire, insieme ad uno stretto rapporto con il MMG, di riempire un vuoto assistenziale ormai fin troppo evidente, Senza dimenticare che per tutti i casi di post SCA, indipendentemente dalla classe di rischio, il MMG dovrebbe sempre essere garante della presa in carico del paziente e custode della sacralità della adesione a stili di vita corretti e della continuità/aderenza terapeutica, in accordo agli inquietanti dati degli studi EUROASPIRE, una multicentrica europea fotografia della realtà delle post SCA ad un anno dall’evento.
Enzo Pirrotta
Bibliografia
- Ty J. Gluckman ; Michael A. Wilson; Shih-Ting Chiuet al Case rates, treatment approaches and outcomes in acute myocardial infarction during the Coronavirus Disease 2019 Pandemic JAMA Cardiol. Published online August 7, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.3629
- Hyman The Disappearance of the Primary Care Physical Examination—Losing Touch JAMA InterMed. Published on line August 24. 2020:doi10.1001/Jamainternmed.2020.3546
- Indolfi C, De Rosa S et al Reduction of hospitalizations for myocardial infarction in Italy in the COVID-19 era. Eur Heart J. 2020 May 15:ehaa409. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa409.
- Perugini E, Boccanelli A. Epidemiologia delle SCA in Italia Giorn Ital Cardiol Volume 11 Ottobre 2010
