C’è ancora posto per l’ASA nella prevenzione CV primaria?
Questa è ancora una zona grigia e fluida nel campo dell’EBM: lo scopo della seguente comunicazione é verificare se gli ultimi trials hanno fatto un po’ più di chiarezza nel merito onde consentire una buona prassi terapeutica standardizzata da parte del MMG.
Dopo i risultati dello studio ARRIVE (1) che ha dimostrato come la somministrazione di ASA non è riuscita a ridurre il tasso di eventi cardiovascolari primari in pazienti senza malattie cardiovascolari note e con rischio cardiovascolare moderato e quelli degli Studi ASPREE (2,3,4) che hanno fortemente ridimensionato il ruolo dell’ASA nella prevenzione del rischio cardiovascolare, ora la metanalisi di Abdelaziz (5) dimostra, salomonicamente ma non conclusivamente , che l’ASA in prevenzione primaria riduce modestamente gli eventi ischemici non fatali ma aumenta significativamente gli eventi emorragici non fatali.
Ne viene di conseguenza che la promozione della salute attraverso l’adozione di un sano stile di vita (l’abolizione del fumo, l’attenzione al peso corporeo o alla circonferenza vita attraverso la scelta di alimenti sani, leggeri ed equilibrati, il controllo della pressione arteriosa e dell’assetto lipidico, lo svolgimento di attività fisica regolare, l’assunzione di una moderata quantità giornaliera di alcool ) sembra raggiungere risultati migliori di quelli che impropriamente abbiamo chiesto per decenni ad un farmaco che oggi sappiamo essere stato non solo inutile, ma anche pericoloso. E questa conclusione si allarga fino a comprendere la prevenzione delle malattie neoplastiche, di cui lo stile di vita è di gran lunga il più valido strumento.
Ad una diversa conclusione sembra giungere la recente letteratura nel caso della prevenzione cardiovascolare primaria del paziente diabetico. Nello studio ASCEND (6) il numero di partecipanti che hanno evitato un evento vascolare grave è stato controbilanciato dai numerosi eventi di un sanguinamento maggiore: una conferma indiretta dei dati dello Studio JPAD (7) che ha dimostrato come l’ASA abbia ridotto significativamente l’incidenza di eventi fatali coronarici e cerebrovascolari ma abbia indotto un aumento dei casi di sanguinamento gastrointestinali grave, peraltro senza segnalazione di eventi emorragici fatali o di emorragie cerebrali.
Mi sembra si possa concludere che gli ultimi trials abbiano ristretto molto il ruolo in prevenzione cardiovascolare primaria dell’ASA nel paziente non diabetico, mentre nel paziente diabetico l’utilizzo dell’ASA si può ancora consigliare "cum grano salis", magari in associazione ad adeguata gastro-protezione che renda meno probabili e massivi i temuti gravi sanguinamenti gastrointestinali.
Enzo Pirrotta
Bibliografia
- Graziano J.M. et all Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of CV disease: a randomised, double-blind, placebo controlled trial 2018;392(10152):1036-46
- McNeil JJ, Woods RL, Nelson MR, et al; ASPREE Investigator Group. Effect of aspirin on disability-free survival in the healthy elderly. N Engl J Med 2018 Sep 16. doi: 10.1056/NEJMoa1800722.McNeil JJ, Nelson MR, Woods RL, et al; ASPREE Investigator Group. Effect of aspirin on all-cause mortality in the healthy elderly. N Engl J Med 2018 Sep 16. doi: 10.1056/NEJMoa1803955.
- McNeil JJ, Wolfe R, Woods RL, et al; ASPREE Investigator Group. Effect of aspirin on cardiovascular events and bleeding in the healthy elderly. N Engl J Med 2018 Sep 16. doi: 10.1056/NEJMoa1805819.
- Abdelaziz HK et al ASA for primary prevention of CV events JACC 2019;73:2915-2929
- The ASCEND Study Collaborative Group. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus. N Engl J Med 2018;379:1529-39.
- Ogawa H et al. Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 300: 2134-41.
