Depressione e valori plasmatici di vitamina B12 in soggetti anziani istituzionalizzati.

Pubblichiamo la prima parte di uno studio originale condotto presso la Casa Di Cura "Villa La Rocca", sita in Rocca di Papa (Rm), dal Collega Stefano Riccardi, specialista in wound care e dalla dott.ssa Chiara Sparano, psicologa con la collaborazione per l'elaborazione dati e la grafica di Eros Fava, laureato in Scienze infermieristiche.

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Parte I

INTRODUZIONE

Il trattamento dei disturbi dell’anziano,neuro cognitivi, psichiatrici, del comportamento e dell’umore, rappresentano un notevole impegno economico e socio-assistenziale delle società contemporanee.

In Italia, gli individui con età superiore ai 65 anni, rappresenteranno nel 2065, il 33% del totale della popolazione, con l’aumento di patologie correlate con l’età avanzata, ovvero la demenza, le malattie cardiovascolari, i tumori e la depressione. Nel 2020, è stato stimato che, la quantità di casi di depressione sarà seconda solo alle patologie cardiovascolari, aggiungendo un doppio rischio di mortalità (ISTAT, 2014).

Nel Manuale Statistico e Diagnostico-5 edizione (DSM-5) i disturbi depressivi citati sono: depressione maggiore, disturbo depressivo persistente (distimia), disturbo disforico premestruale, depressione associata a patologie mediche generali o associata all’uso di farmaci e depressione con altra specificazione (Lebowitzet et al., 1997).

La depressione senile ha una più elevata tendenza alla cronicizzazione, un lungo periodo di risposta latente nel trattamento e, solitamente, i sintomi residuali sono persistenti (Steffens et al., 2008).

La sintomatologia depressiva ha frequente esordio durante la terza età e può, quindi, mostrarsi come distimia o depressione maggiore, oppure come depressione di grado lieve, moderato o grave.

Tra i sintomi concernenti la depressione vi sono (De Beni e Borella, 2015):

  • Umore depresso;
  • Apatia;
  • Perdita di peso;
  • Alterazione del sonno;
  • Affaticabilità;
  • Difficoltà di concentrazione;
  • Sintomi

Tra i fattori di rischio della depressione vi sono (ibidem): 

  • Comorbilità con malattie somatiche croniche (morbo di Parkinson, malattie endocrine, malattie cardiache, malattie cerebro-vascolari, artrosi, cancro);
  • Genere femminile, in quanto le donne hanno un più elevato rischio di sviluppare sintomi depressivi rispetto agli uomini;
  • La condizione di vedovanza;
  • Le condizioni abitative;
  • L’isolamento sociale;
  • La povertà

Con l’avanzare dell’età, aumentano le malattie psichiatriche, le più comuni sono (Lazzarini et al., 2008): 

  • Gli stati depressivi: si sviluppano da fattori metabolici, endogeni e biochimici;
  • La demenza senile, o di tipo Alzheimer, concerne i sintomi connessi alle alterazioni intellettuali di svariate patologie. Le alterazioni sono causate dalla perdita dei neuroni, dalla formazione di granulomi vascolari e di placche neuritiche celebrali;
  • La demenza vascolare, rappresenta una tipologia di deficit cognitivi causati dal deterioramento della circolazione sanguigna a livello celebra le, derivato da episodi acuti, come per esempio l’ictus. Questo disturbo aumenta in presenza di diabete, malattie cardiache e ipertensione. La sintomatologia è varia e può causare alterazioni.

La malattia fisica o neuropsicologica, congiunta all’invecchiamento, crea negli anziani, vissuti di inutilità e di inadeguatezza (ibidem).

La depressione risulta essere connessa ad un aumentato rischio di sviluppare la malattia dell’Alzheimer , inoltre, l ‘esordio, durante l’età senile aumenta il rischio di sviluppare la demenza. La depressione senile rappresenta la patologia depressiva che lede gli adulti con età superiore ai 65 anni e i soggetti affetti da patologie psichiatriche o mediche (Bressi et al., 2008).

Secondo gli studi di Altamura e i suoi colleghi (1987) la depressione dell’anziano è caratterizzata da: 

  • Somatizzazioni;
  • Ipocondria;
  • Sintomi ansiosi;
  • Coartazione affettiva;

In età geriatrica, le scale maggiormente adoperate per valutare la depressione sono (Biagini, 2017): 

  • Geriatric Depression Scale (GDS);
  • Hamilton Depression Rating Scale (HRSD);
  • Cornel Scale for Depression in Dementia (CDS);
  • “Centro per gli Studi Epidemiologici” scala per la depressione (CES-D);
  • Self Rating Depression Scale (SDS) ;
  • Beck Depression Inventory (BDI).

La GDS, ovvero la Geriatric Depression Scale, rappresenta una scala autovalutativa di 30 items, ma sono state anche validate la versione di 15 items e la versione a 5 items; progettata per identificare la depressione in persone di età superiore ai 65 anni. Le risposte della GDS sono di tipo binario (si/no). L’utilizzo di questa scala è fondamentale, in quanto aiuta gli operatori sanitari nella individuazione degli individui depressi; la scala esclude la valutazione dei sintomi somatici ed invece include tali aspetti (Piovani, 2013): 

  • Motivazione;
  • Agitazione;
  • Umore;
  • Tratti ossessivi;
  • Immagine di sé;
  • Orientamento al passato e al futuro;
  • Sintomi

GERIATRIC DEPRESSION SCALE (versione breve)

 

SI

NO

E’fondamentalmente soddisfatto della sua vita?

0

1

Ha abbandonato molte attività e molti interessi?

1

0

Sente che la sua vita è vuota?

1

0

Si annoia spesso?

1

0

E’di buon umore la maggior parte del tempo?

0

1

Temete che le stia per capitare qualcosa di male?

1

0

Si sente felice la maggior parte del tempo?

1

0

Si sente spesso incapace di reagire?

1

0

Preferisce stare a casa, piuttosto che uscire a fare cose nuove?

1

0

Pensa di avere più problemi di memoria delle altre persone?

1

0

Ritiene che ora la vita sia meravigliosa?

0

1

Ritiene che il modo in cui si sente ora sia piuttosto privo di valore?

1

0

 

Si sente carico/a di energia?

0

1

Ritiene che la sua situazione sia disperata?

1

0

Crede che la maggior parte della gente stia meglio di lei?

1

0

Fonte: Sheikh e Yesavage, 1986.

 

Se il punteggio totale si trovasse tra 0-5 la depressione risulterebbe improbabile; se il totale variasse tra 6-9 si avrebbe una possibile depressione ed infine se il punteggio si trovasse tra 10-15 verrebbe confermata la probabile presenza di depressione.

Generalmente, i soggetti anziani sono riluttanti al consulto medico per i sintomi psicologici. Si parla di depressione “mascherata” negli anziani affetti da sintomi somatici, come per esempio la perdita dell’appetito, la perdita di peso e disturbi del sonno, i quali non risultano avere una spiegazione organica. Questa tipologia di anziani non riporta in modo esplicito il loro tono umorale depresso poiché il disturbo psicologico o il deficit relazionale viene sostituito dal sintomo fisico come arnese di “avvicinamento relazionale” verso il medico (Zuccaro, 2004).

Solitamente si ritiene normale la presenza di umore depresso in vecchiaia: si agglomerano vissuti di frustrazione, di demoralizzazione e di esclusione che causano risposte di insicurezza e di abbattimento . La depressione nell’anziano a volte è sottostimata poiché i suoi sintomi vengono confusi per normale assetto psichico dell’età avanzata, oppure per malattia somatica o anche per degenerazione della demenza (Di Salvo, 2012).

Inoltre, risulta abituale la confusione fra l’invecchiamento psicologico e la depressione. Le peculiarità rappresentate per l’invecchiamento psicologico sono la diminuzione della competenza di provare piacere, il restringimento degli interessi, la perdita della temporalità, l’abolizione della speranza, il calo dell’autostima e il pessimismo. Le peculiarità descritte ,in realtà, appartengono all’innesto di una patologia depressiva; quindi può nascere la perplessità riguardo l’esistenza o meno dell’invecchiamento psicologico. La patologia depressiva, quindi, deve essere valutata in tutte le sue formi, palesi o mascherate, come una delle componenti più importanti dell’invecchiamento mentale (ibidem).

La psicologia dell’invecchiamento studia i mutamenti comportamentali , inclusa la depressione, che si realizzano con l’età, nella rappresentazione dell’arco di vita. L’invecchiamento può essere definito come un insieme di processi, che si sviluppano in un individuo e che con il tempo, ne declinano le possibilità di sopravvivenza. Invecchiare comporta mutamenti universali ,non reversibili e biologicamente è un processo involontario (De Beni e Borella, 2015).

Per “età psicologica”del soggetto anziano, ci si riferisce alle competenze adattive, riguardo le sue relazioni interpersonali e il suo inserimento nell’ambiente (Laslett, 1992).

Laslett (1992) fu il primo a teorizzare la psicologia dell’invecchiamento, suddividendo cronologicamente i soggetti anziani in: Old-young, Old-old, Terza età e Quarta età. La terza età è caratterizzata da buone condizioni salutari, inserimento nella società e realizzazione personale. La quarta età è caratterizzata dalla dipendenza e dal decadimento fisico (Laslett, 1992).

La medicina sostiene che, l’invecchiamento sia un processo biochimico che induce ad un progressivo degradamento dell’organismo, associato alla manifestazione di patologie. L’invecchiamento viene classificato in tre livelli (Cesa Bianchi, 1987):

  1. L’invecchiamento contrassegnato da una importante prostrazione, a cui non vi è rimedio;
  2. L’invecchiamento contrassegnato da patologie reversibili;
  3. L’invecchiamento contrassegnato da un buono stato di salute.

L’invecchiamento considerato come un fenomeno psicologico, rappresenta una realtà multidimensionale intricata, contrassegnata da una notevole volubilità intraindividuale e interindividuale,  in cui risulta fondamentale esaminare gli aspetti emotivi, comportamentali, fisiologici e ambientali, connessi alla senilità, sia dal punto di vista terapeutico e sia diagnostico; tramite l’uso di strumenti di  misura indirizzati ai soggetti anziani. Per analizzare il soggetto anziano in maniera completa, è importante valutare lo stato di benessere e il grado di autonomia, i quali risultano condizionati dall’interazione di  deficit a livello medico, psicologico e sociale (De Beni e Borella, 2015).

I sintomi, a livello psicologico, evidenziati dai soggetti anziani, possono essere la rivelazione di una patologia fisica oppure possono essere causati dall’assunzione di farmaci, i quali effetti collaterali sono la causa della depressione e dei deliri (ibidem).

Secondo quanto ha affermato Cipriano assieme ai suoi colleghi ricercatori (2015), la carenza delle vitamine del gruppo B, a livello plasmatico, rappresenta un costituente associato alla condizione depressiva nel soggetto anziano. Cipriano ha effettuato uno studio osservazionale su 35 pazienti, di età superiore ai 65 anni, somministrando il MMSE, ovvero il Mini Mental State Examination (punteggio medio 19,5±1,5 punti). In aggiunta, sono stati evidenziati parametri di laboratorio come la vitamina B12 e l’acido folico, analizzando il loro rapporto indipendente con i segnali depressivi, tramite l’erogazione della GDS, ovvero la Geriatric Depression Scale (punteggio > o = 5). Dai risultati di questo studio osservazionale, è stato riscontrato come: bassi livelli di vitamina B12 e di acido folico risultano essere collegati ad un elevato  rischio di sintomatologie depressive, in un campione di anziani, affetti da lieve deterioramento cognitivo .

La vitamina B12 è un costituente essenziale della dieta dell’uomo la cui carenza determina una sintesi difettosa del DNA in qualsiasi cellula che intraprenda la replicazione del corredo cromosomico e la divisione cellulare: essendo i tessuti con la più alta velocità di turnover cellulare a presentare le alterazioni più drastiche, il sistema emopoietico è particolarmente sensibile alla carenza di questa vitamina. Danni irreversibili tuttavia possono verificarsi anche a carico del sistema nervoso. Nel midollo spinale e nella corteccia cerebrale si osservano un rigonfiamento progressivo dei neuroni mielinici, demielinizzazione e morte dei neuroni con comparsa di parestesie, pallestesia,instabilità,diminuzione dei riflessi tendinei profondi e negli stadi più avanzati perdita della memoria, confusione, umore instabile e persino una perdita della visione centrale. Il paziente può presentare idee deliranti, allucinazioni o persino psicosi conclamata. Le lesioni neurologiche possono essere indipendenti dalle alterazioni del sistema emopoietico e pertanto si deve tenere presente la possibilità di una carenza di vitamina B12 nei pazienti anziani affetti da demenza e disturbi psichiatrici anche se non anemici (Goodman and Gilman’s 1993).

La vitamina B12 chiamata anche cobalamina è stata isolata dal fegato e cristallizzata nel 1948 mentre bisogna attendere il 1955 per la comprensione della sua struttura; è una sostanza di colore rosso formata essenzialmente da un anello con al centro un atomo di cobalto. La vitamina B12 interviene in due importanti reazioni biochimiche: la conversione del metilmalonil-CoA in succinil-CoA e della omocisteina in metionina. In assenza della vitamina i precursori, non trasformati, si accumulano nell’organismo. Avere un livello di vitamina B12 nel sangue inferiore a 200 pg/mL correlato ad un aumento di omocisteina ed acido metilmalonico indica uno stato di carenza (Mutti E. 2017)

La vitamina B12 intracellulare è mantenuta sotto forma di due coenzimi attivi: la desossiadenosilcobalamina, cofattore per la mutasi mitocondriale che catalizza la conversione della metilmalonil-CoA a succinil-CoA una reazione importante sia nel metabolismo dei carboidrati sia in quello dei lipidi e la metilcobalamina che sostiene la reazione catalizzata dalla metionina- sintetasi , essenziale per il metabolismo normale dell’acido folico, donando un gruppo metilico per la conversione della omocisteina in metionina,quest’ultima essenziale per la sintesi normale delle purine e delle pirimidine e, perciò, del DNA.

La vitamina B12 non viene prodotta dall’organismo ma deve essere introdotta con la dieta attraverso prodotti di derivazione animale.

La comparsa di una carenza di vitamina B12 può essere causata da una dieta carente o più spesso nell’età adulta da un difetto di assorbimento gastrointestinale: la vitamina B12 ingerita con la dieta si libera dalle proteine salivari ad opera delle proteasi pancreatiche, si lega al fattore intrinseco gastrico e raggiunge l’ileo dove interagisce con un recettore situato sulle cellule della mucosa ileale; infine viene trasportata nel torrente circolatorio. Per il trasporto ideale sono necessari il fattore intrinseco, la bile e carbonato di sodio (un pH appropriato ). L’atrofia gastrica o la gastrectomia, le malattie pancreatiche, anticorpi diretti contro il fattore intrinseco gastrico o contro il complesso B12-fattore intrinseco,un’eccessiva crescita della flora batterica, parassiti intestinali, processi patologici o interventi chirurgico a carico dell’ileo possono causare un difetto di assorbimento e quindi una carenza di vitamina B12.

Una volta assorbita la vitamina B12 si lega alla transcobalamina, una beta-globulina plasmatica, ed immagazzinata nel fegato; da qui una parte viene secreta nella bile ed entra nel circolo enteroepatico.

MATERIALI E METODI

 

Sulla base di queste premesse gli Autori hanno condotto uno studio epidemiologico osservazionale sulla relazione fra depressione e valori plasmatici di vitamina B12. 

Sono stati individuati 24 pazienti (38,7 %) sulla totalità dei 62 ospiti istituzionalizzati presso la casa di riposo “Villa La Rocca” (Rocca di Papa, RM) nel gennaio 2020 Grafico 2. 

Gli Ospiti sono rappresentati da 6 uomini (25%) e 18 donne (75%) Grafico 1. 

I 24 pazienti sono stati selezionati per sospetta diagnosi di depressione. I criteri utilizzati per l’ipotesi diagnostica sono stati : l’apatia, la perdita di energia, la minore capacità di concentrazione, il pessimismo, la tristezza e l’irritabilità.

Acquisito il consenso informato ai 24 ospiti è stata somministrata la Scala GDS a 15 items per la conferma e/o la valutazione della sindrome depressiva. Gli Autori hanno scelto la Scala a 15 items per la brevità del format: la Scala GDS è una scala autovalutativa, ma nei nostri Ospiti è stata somministrata sotto forma di intervista per motivi legati a deficit visivi e a problematiche connesse allo stato collerico. La Scala GDS a 5 items risultava poco informativa per la tipologia di Ospiti analizzati ed inoltre non è stato ragionevole utilizzare quella a 30 items per motivi congiunti alle alterazioni percettive.

Gli Autori hanno dosato, seppure con le difficoltà organizzative incontrate, il valore plasmatico della vitamina B12.

Riccardi Stefano, medico-chirurgo, specialista in wound care

Sparano Chiara, psicologa

Fava Eros, infermiere.                                                                                                                                                                    Parte 1 - segue

 

BIBLIOGRAFIA: 

  • Altamura A.C. et al (1987). Anxious-depressive syndromes in the elderly. Assessment, clinical course and treatment, In Racagni G., Smeraldi E. (eds). Anxious Depression: assessment and treatment, Raven Press, New
  • Cesa Bianchi M. (1987). Psicologia dell’invecchiamento. Caratteristiche e problemi, La Nuova Italia Scientifica,
  • Cipriano G. et al (2015). Acido Folico, Vitamina B12 e sintomi depressivi valutati con la Geriatric Depression Scale (GDS) in una popolazione geriatrica anziana italiana affetta da leggero deterioramento cognitivo, I.P.I., Pavia.
  • De Beni R. & Borella E. (2015). Psicologia dell’invecchiamento e della longevità, Il Mulino,
  • ISTAT (2014). Tendenze demografiche, trasformazioni Nuove sfide per il sistema di Welfare.
  • Laslett P. (1992). Una nuova mappa della vita. Emergere della terza età, Il Mulino,
  • Lazzarini G. et al (2008). Anziani, famiglie e assistenti: sviluppi del welfare locale tra invecchiamento e immigrazione, Franco Angeli, Milano.
  • Lebowitz BD et al (1997). Diagnosis and treatment of depression in late life. Consensus statement update,
  • Mézière A et al. (2014). J Gerontol A Biol Sci Med Sci
  • Pavan L. (a cura di)(2006). Clinica psichiatrica, Cleup,
  • RNAO (2003). Screening for Delirium, Dementia and Depression in Older Adults,
  • Sheikh JL & Yesavage JA (1986). Geriatric Depression Scale (GDS): Recent evidence and development of a shorter version, in Clinical Gerontology,
  • Steffens DC et al (2008). Neurocognitive correlates of response to treatment in late-life depression, Am J Geriatr Psychiatry.
  • Zuccaro SM (2004). La depressione negli anziani, Geriatria, Volume XVI, 189-196.
  • Goodman and Gilman’s 1993. Le basi farmacologiche della terapia. Zanichelli

SITOGRAFIA: