Vaccinazioni anti Covid-19 e Medicina generale: temi attuali

Pubblichiamo stamane un documento elaborato dai Colleghi Enzo Pirrotta, Alfredo Cuffari, Marco Cambielli che vuole fare chiarezza sulle indicazioni del vaccino Astra Zeneca alla luce della circolare del 22/01/2021 che allarga la platea dei soggetti a cui proporre questo vaccino dagli iniziali 18-55 anni ai proposti 18/65 anni. Auspichiamo che la lettura del testo sia di aiuto ai Colleghi anche in vista dell'imminente coinvolgimento dei MMG nella vaccinazione anti-Covid.

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Vaccino ASTRAZENECA; fino a 55 o 65 anni?

Premessa: PRIMA DELLA CIRCOLARE 22/2/2021

Nel tentativo di contestualizzare le migliori condizioni di utilizzo di questo vaccino rispetto agli altri disponibili (BioNTech/Pfizer e Moderna) e in attesa di acquisire altri dati dagli studi clinici, compatibilmente con l’organizzazione della campagna vaccinale e la disponibilità dei singoli vaccini, la Commissione tecnico-scientifica dell’AIFA ha suggerito un utilizzo preferenziale:

• dei vaccini a mRNA nei soggetti anziani e/o a più alto rischio di sviluppare una malattia grave
• del vaccino AstraZeneca nei soggetti tra i 18 e i 55 anni. Sulla base dei risultati di immunogenicità e dei dati di sicurezza, il rapporto beneficio/rischio del vaccino risulta comunque favorevole anche nei soggetti di età più avanzata che non presentino specifici fattori di rischio.

Il vaccino di AstraZeneca viene somministrato come ciclo di due iniezioni nel deltoide, a distanza di 4-12 settimane l’una dall’altra. L’AIFA si è riservata di fornire indicazioni puntuali sull’intervallo tra la somministrazione delle due dosi, a seguito di ulteriori approfondimenti. (ottimale appare la somministrazione della seconda dose nella decima settimana dalla prima): in alcune Regioni, esempio la Lombardia, sulla base di recentissime pubblicazioni di dati provenienti dalla Gran Bretagna, prevale l’opinione di fare la seconda dose di vaccino Astra-Zeneca dopo 12 settimane per ottenere una risposta anticorpale ottimale.

LA CIRCOLARE 22/2/2021

 ”Il vaccino COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA può essere offerto fino ai 65 anni (coorte 1956) compresi i soggetti con condizioni che possono aumentare il rischio di sviluppare forme severe di COVID-19 senza quella connotazione di gravità riportata per le persone definite estremamente vulnerabili. Ciò in attesa dell’aggiornamento del suddetto documento”.

Chi sono le persone estremamente vulnerabili?

Sono forse coloro già riconosciute bisognose di priorità vaccinale con vaccino mRna Pfizer o Moderna? Infatti, nel definire i gruppi a cui dare priorità nella campagna di vaccinazione si è tenuto conto, anche attraverso un confronto con società scientifiche di riferimento, innanzitutto della particolare fragilità di alcune categorie di cittadini affetti da specifiche patologie valutate come particolarmente critiche in quanto correlate al tasso di letalità associata a COVID-19 per danno d’organo preesistente o compromessa capacità di risposta immunitaria a SARS-CoV-2.
Di conseguenza la prima categoria in ordine di priorità della seconda fase di vaccinazione (la prima fase ha riguardato gli operatori sanitari) sarà quella delle persone estremamente vulnerabili. 

Tale categoria è definita dall’insieme dei pazienti affetti dalle patologie sotto riportate indipendentemente dall’età. (Tabella 1) 

L'elenco è solo esemplificativo o pienamente esaustivo? Su questo si attendono risposte dal Governo e dal Ministero della Salute.

Il suggerimento è quello di considerare persone estremamente vulnerabili quelle individuate nella tabella sopra esposta con l’eventuale aggiunta di persone affette da patologie neurologiche congenite fenotipicamente gravi afferenti alla sfera motoria come le  distrofie/atrofie neuromuscolari. La platea dei soggetti da considerare candidati al vaccino Astra-Zeneca, purchè di età inferiore a 65 anni, comprende ora quindi anche tutti quelli affetti da comorbidità che aumentano il rischio clinico per Covid-19, su cui si risolleva l’attenzione. Per gli ultra 65enni, allo stato attuale, in attesa di altre indicazioni sono indicati esclusivamente i vaccini Pfizer-BioNTech e Moderna. 

Chi sono le persone con comorbidità che aumentano il rischio clinico se infettate da SARS-CoV-2

Questa categoria è nuovamente articolata tenendo conto dell’aumentato rischio clinico di persone affette da patologie o situazioni di compromissione immunologica che possono aumentare il rischio di sviluppare forme severe di COVID-19 seppur senza quella connotazione di gravità riportata nella tabella 1. In gran parte, le tipologie di patologie prese in considerazione sono le medesime assunte per le persone estremamente vulnerabili) (vedi Tabella 1), ma il livello di gravità considerato è inferiore, oltre ad essere associato ad una età anagrafica inferiore ai 70 anni. Pertanto, il rischio di letalità conseguente all’esposizione al Covid-19 risulta essere inferiore.

L’intento della  nostra Società Scientifica è quello   di orientare i MMG in maniera concordemente uniforme a tutela dell’appropriatezza e del successo della campagna vaccinale ma anche della responsabilità professionale di chi deve effettuare delle scelte ad interim, in attesa dell’aggiornamento di una circolare ministeriale. Purtroppo sono ancora poche le evidenze  su cui costruire ragionamenti validi, Utili appaiono  solo un articolo di Driggin sulla priorità vaccinale nei soggetti con malattie cardiovascolari (1) e due statement dell’Associazione Italiana Radioterapia Oncologica e della Società Italiana Diabete fondato sull’esame di due recenti studi (2,3.4,5) 

 Malattie Cardiovascolari e Covid-19

Dalla lettura del primo contributo apprendiamo che tutti i pazienti di età compresa tra 16 e 64 anni con patologie mediche che aumentano il rischio di infezione grave da Covid-19 dovrebbero ricevere il vaccino con priorità ma il documento, sebbene affermi che le malattie cardiache, l'ipertensione, il diabete, l'obesità e il fumo siano compresi in questa indicazione, non si è espresso sui livelli di rischio delle malattie cardiovascolari. Il documento dei cardiologi americani fornisce solo considerazioni generali sul rischio clinico e sull'esposizione anche se propone uno schema a più livelli del rischio di malattie cardiovascolari da incorporare nelle decisioni di assegnazione del vaccino, che consideri anche le grandi disparità negli esiti di Covid-19 e malattie cardiovascolari tra i gruppi razziali ed etnici e i diversi livelli di stato socioeconomico, spesso sovrapposti.  La raccomandazione è di prendere in considerazione queste disuguaglianze nelle decisioni di assegnazione di priorità. Per esempio, nello schema di allocazione del vaccino si indica che i pazienti con ipertensione scarsamente controllata, diabete insulino-dipendente o diabete con complicanze micro e/o macro-vascolari a causa di uno scarso controllo glicemico dovrebbero essere considerati a rischio più elevato rispetto ai pazienti con controllo glicemico ottimizzato. Allo stesso modo, i pazienti con obesità patologica dovrebbero essere considerati a maggior rischio rispetto ai pazienti in sovrappeso. Secondo i ricercatori, il rischio clinico di infezione grave da Covid-19 è associato sia all'età avanzata che a condizioni mediche preesistenti, specialmente quando siano presenti due o più di esse, e anche alla fragilità. Per questo, esortano a dare la priorità per la vaccinazione Covid-19 ai pazienti più anziani con comorbilità multiple, comprese le patologie cardiovascolari, massimamente se con basso status socioeconomico. 

Diabete e Covid-19

Il Covid e' un nemico importante per le persone con diabete: lo confermano i dati dello studio Coronado (4) noti sin dal maggio 2020 maggio che evidenziavano come il 10% delle persone con diabete e COVID morisse entro la prima settimana di ricovero. Ora una nuova analisi (5), effettuata su 2.796 partecipanti arruolati presso 68 centri ospedalieri francesi, evidenzia che un paziente su 5, tra i diabetici ricoverati per COVID, muore entro 28 giorni dal ricovero. Una glicemia elevata al momento del ricovero si associa ad un aumentato rischio di morte. Un aumento del 42% del rischio di decesso per i pazienti diabetici in trattamento con statine per il controllo del colesterolo alto è stato un risultato inaspettato, dal momento che l'uso intraospedaliero di questi farmaci è stato recentemente associato a un minor rischio di mortalità a 28 giorni in 14mila pazienti cinesi con Covid. Dato che CORONADO è un trial osservazionale, gli autori hanno chiarito che non è il caso di trarre conclusioni definitive su qualsiasi relazione con le statine o qualsiasi altro trattamento. Per riassumere, lo studio CORONADO ha perfezionato i fenotipi dei pazienti Covid-19 ospedalizzati con diabete. In sintesi l'età più giovane, la terapia di routine con metformina e la durata più lunga dei sintomi al momento del ricovero erano positivamente associate alla dimissione. Storia di complicanze microvascolari, terapia anticoagulante di routine, dispnea al ricovero e livelli più elevati di enzimi epatici, conta dei globuli bianchi e PCR erano associati a una ridotta possibilità di dimissione.

I dati del lavoro di McGovern (3) dimostrano infine che, tra i soggetti affetti da COVID-19, il rischio di morte in un individuo di 50 anni con diabete e' pari al rischio di morte di un soggetto di 66 anni senza diabete. Per questo la Società Italiana di Diabetologia, insieme all'Associazione Medici Diabetologi e alla Società Italiana di Endocrinologia si sono fatte promotrici della richiesta di rendere prioritaria la vaccinazione anti-COVID per le persone con diabete. 

Paziente oncologico in radioterapia e Covid-19 (2)

Le raccomandazioni internazionali specificano che per la popolazione di pazienti immunocompromessi che non necessariamente coincide completamente con i pazienti oncologici, è possibile “ricevere la vaccinazione SARS-CoV-2 se non sono presenti controindicazioni alla vaccinazione”'. Tuttavia, tali pazienti dovrebbero essere informati sulla parziale mancanza di dati in questo momento circa il profilo di efficacia, e il potenziale di risposte immunitarie ridotte e la necessità di continuare comunque a seguire tutte le linee guida attuali per proteggersi dal COVID-19.
Benché manchino dati specifici sul profilo di sicurezza dei vaccini anti SARS-CoV-2 per la popolazione di pazienti oncologici in particolare, i possibili benefici derivanti dalla protezione contro l'infezione da SARS-CoV-2 e dai sintomi clinici derivanti da COVID-19 appaiono essere ragionevolmente superiori rispetto ai rischi connessi alla vaccinazione, che sono prevalentemente correlati ad una minore efficacia piuttosto che a un ridotto profilo di sicurezza.

In generale, ove possibile, è preferibile effettuare la somministrazione del vaccino anti SARS-CoV-2 prima dell'inizio del trattamento radioterapico, in modo da evitare che eventuali sintomi vaccinali interferiscano con la continuità necessaria per un trattamento radiante. Per i pazienti in corso di radioterapia, dovrebbe essere comunque offerta la vaccinazione, in assenza di controindicazioni: si suggerisce (non si indica) di proporre la vaccinazione quando la conta leucocitaria è ottimale, evitando i periodi di nadir dei globuli bianchi, soprattutto durante i trattamenti integrati chemio-radioterapici.

Per quanto si può evincere dai dati attuali, è consigliabile non somministrare il vaccino solo ai soggetti con controindicazioni a uno specifico componente del tipo di vaccino proposto. 

NON esistono, infine, dati sull'interazione tra la vaccinazione anti SARS-CoV-2 ed i farmaci chemioterapici utilizzati in combinazione con la radioterapia.

Bibliografia

1. E. Driggin et aa: ACC Health Policy Statement on Cardiovascular Disease Considerations for COVID-19 Vaccine Prioritization. A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee JACC 2021. Doi: 10.1016/j.jacc.2021.02.017 http://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.02.017
2. Documento AIRO riguardante la vaccinazione anti SARS-CoV-2 per i pazienti oncologici sottoposti o che devono sottoporsi a trattamento radioterapico (05.02.2021) www.info.vaccinicovid.gov.it
3. Higher excess COVID-19 death risk in middle-aged people with type 2 diabetes raises vaccine prioritisation questions Embargo:  2301H UK time Mon 8 Feb, di prossima  pubblicazione in Diabetology
4. Phenotypic characteristics and prognosis of inpatients with COVID-19 and diabetes: the CORONADO study Diabetologia volume 63, pages1500–1515 (2020)
5. Predictors of hospital discharge and mortality in patients with diabetes and COVID-19: updated results from the nationwide CORONADO study  Diabetologia 2021 pubblicato il 17/2/2021