La donna e le malattie cardiovascolari

Il valore del genere nella valutazione del rischio e della terapia

La Cardiopatia Ischemica (CI), secondo stime recenti, uccide più di 500.000 donne americane nell’arco di un anno, pari al 41,3% delle morti complessive del sesso femminile, una percentuale che supera le morti di cancro. In Italia le donne che ogni anno muoiono a causa di malattie cardiovascolari sono circa 120.000. Nonostante questa evidenza, si tende ancora a considerare tale condizione specifica del sesso maschile.

Quali evidenze possono essere traslate alla real life se ancora oggi le donne sono abbondantemente sotto rappresentate nei trials e talvolta considerate come un sottogruppo nell’analisi dei risultati?

Il problema è ancor più significativo se si considera che il bias relativo alla selezione del campione arruolato è maggiore, se si fa riferimento ai dati specifici per sesso, molte volte inadeguatamente raccolti e talora mancanti in alcuni trials. Il problema è stato affrontato nel recente supplemento della rivista Circulation¹ pubblicato dall’American Heart Association e dedicato a Donna e Malattia cardiaca¹

L’argomento solleva molti interrogativi non solo sulla medicina di genere, ma anche sul genere di medicina che oggi orienta la pratica clinica, ossia quella basata sull’evidenza. Infatti le evidenze disponibili nel sesso feminile, pur se originate da un ridotto dimensionamento del campione di studio, consentono di fare alcune riflessioni su importanti temi cardiovascolari.

Scompenso cardiaco e beta bloccanti ²

I risultati del trial CIBIS II dimostrano che, indipendentemente dal trattamento con beta bloccanti e dal profilo clinico basale, il sesso femminile è un fattore predittivo significativo e indipendente di sopravvivenza nei pazienti con scompenso cardiaco congestizio.

ASA in prevenzione primaria³

C’è una crescente evidenza che le donne e gli uomini rispondono differentemente al trattamento. Una metanalisi di sei trials, pubblicata nel supplemento, ha dimostrato che l’ASA negli uomini ha ridotto del 32% il rischio di infarto miocardico ma non ha avuto alcun effetto sulla prevenzione dello stroke ischemico; al contrario, l’ASA nelle donne non ha avuto alcun effetto nel prevenire l’infarto miocardico ma ha ridotto del 24% il rischio di stroke ischemico.  

Scompenso cardiaco e ace-inibitori ^{4 ,5  1}

Dal registro Svedese si può evincere che la mortalità nel lungo temine nei pazienti svedesi con scompenso cardiaco è diminuita più tra gli uomini che tra le donne (4)  La terapia anticoagulante non è soggetta ad alcuna differenza di genere; semmai si registra un’inappropriatezza trasversale di tale terapia in quanto sottodimensionata nei soggetti ad alto rischio e sovra rappresentata nei soggetti a basso rischio. (1)

Più interessante, anche per le strategie di prevenzione e cura dei fattori di rischio, può essere il fatto che il rimodellamento cardiaco nei due sessi sembra procedere su percorsi (genetici?) differenti per cui le donne sviluppano in maggiore quantità, statisticamente significativa, lo scompenso cardiaco a frazione di eiezione conservata e gli uomini lo scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta. (1)  In proposito, però, non appare irrilevante che scarse sono l’attenzione e la vigilanza da parte del sistema sanitario USA prestate alle reduci (“veterans “) più giovani rispetto alle più anziane (5) Da questi dati emerge una preoccupante sottostima della cardiopatia ischemica (CI) nella donna. Infatti, nei confronti di tale malattia l’attenzione è costantemente effettuata in uno stadio troppo avanzato, oppure il trattamento risulta meno aggressivo rispetto a quello riservato al paziente maschio.

Per molti anni lo studio della malattia coronarica e dei suoi fattori di rischio ha interessato prevalentemente gli uomini, data la maggiore frequenza della malattia in età media, l’elevata letalità e la comparsa in età più giovane rispetto alla donna (anche se con l’avanzare dell’età le differenze si riducono e i valori risultano simili o diventano più elevati rispetto a quelli riscontrati negli uomini). Uomini e donne di mezza età hanno un rischio simile di malattia cardiovascolare con due persone su tre che avranno una qualche forma di malattia cardiovascolare nell’arco della vita, come dimostrano i risultati dello studio di Leenig e coll.⁶  che evidenziano come la prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari è fondamentale sia negli uomini che nelle donne. Forse, come viene ribadito nel supplemento , e secondo le parole della Professoressa Modena ( 7) il più importante fattore di rischio di cardiopatia ischemica nelle donne è la percezione sbagliata che la cardiopatia ischemica non sia una malattia delle donne.

Infine l’AHA dichiara, nel capitolo Cardiovascular Perspectives⁸ del supplemento dedicato alla medicina di genere che stiamo commentando, la volontà di indagare sulle le cause che determinano una disparità di accesso alle cure tra sessi negli USA: infatti, nonostante l’evidenza che le procedure di resincronizzazione e defibrillazione siano ugualmente efficaci tra sessi, si riscontra un notevole orientamento a praticare tali cure più nel sesso maschile rispetto al femminile, con un rapporto che sfiora i 4:1.

Questi sono alcuni spunti in grado di sollecitare la curiosità verso la cardiologia di genere e quindi una maggiore attenzione verso la cardiopatia della donna che il verde di certe carte del rischio contribuisce inconsciamente ad abbassare.

Enzo Pirrotta, cardiologo, MMG, responsabile qualità SNAMID Roma

Bibliografia

1. Women and Hearth Disease Circulation 2015, volume 8, issue 2 suppl 1
2. Investigators and Committee The Cardiac Insufficiency Bisoprool  Study II ( CIBIS II) Lancet 1999; 353: 9–13
3. Women in Clinical Research: What We Need for Progress Emily M. Bucholz and Harlan M. Krumhol Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;8:S1-S3, published online before print February 24 2015, doi:10.1161
4. Lori Mosca MD, Lawrence j Appel e aa Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women 1 JACC Volume 43, Issue 5, March 03, 2004
5. Melinda B. Davis, Characteristics and Outcomes of Women Veterans Undergoing Cardiac Catheterization in the Veterans Affairs Healthcare System:Insights from the VA CART Program Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;8:S39-S47, published online before print February 24 2015, doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.114.001613

1. Leening MJG et al Sex differences in lifetime risk and first manifestation of cardiovascular disease: Prospective population based cohort study. BMJ 2014; 349:g5992
2. M G Modena, A Nuzzo  Vademecum SIPREC/CNR “ Prevenzione dell’infarto” 2010
3. Jennifer L. Cook,  Kathleen L. Grady,  Sex Differences in the Care of Patients With Advanced Heart Failure  Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;8:S56-S59, published online before print February 24 2015, doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.115.001730