Quali target pressori nel 2016?

L’annuale meeting novembrino dell’AHA (American Heart Association) quest’anno non è certo passato inosservato, avendo ospitato due contributi, la metanalisi di Xie e lo studio SPRINT, che hanno o avrebbero dimostrato che la riduzione intensiva della pressione arteriosa al di sotto degli obiettivi attualmente raccomandati fornisce una maggiore protezione vascolare, in particolare nelle persone ad alto rischio cardiovascolare. Subito si è aperto un vivace dibattito fra gli esperti soprattutto perché i nuovi dati metterebbero in discussione il concetto di flessibilità degli obiettivi per alcune popolazioni ad alto rischio suggerito dalle linee guida dell’Eighth Joint National Committee (JNC8) e dell’European Society of Cardiology/European Society of Hypertension (ESC/ESH).

La metanalisi di Xinfang Xie (1)

La revisione di 19 studi che hanno coinvolto circa 45.000 partecipanti ha dimostrato che l’abbassamento intensivo della pressione arteriosa ottenuto nei trial ha permesso una significativa riduzione composita di eventi cardiovascolari maggiori quali ictus, infarto del miocardio, livelli  di albuminuria e progressione della retinopatia, ma non ha significativamente impattato  sull’insufficienza cardiaca, la morte cardiovascolare, la mortalità per ogni causa o la malattia renale allo stadio terminale rispetto a regimi intensivi minori.

Ma in un “accompanying Lancet commentary”, (1) Brunstrom e Carlberg (Sweden’s Umeå University) concludono che, nonostante i risultati convincenti della metanalsi di Xie, non è ancora ovvio che I diabetici o gli anziani  beneficieranno del trattamento intensivo necessario per il raggiungimento di target più bassi di quelli attualmente suggeriti dalle Linee Guida. I due svedesi,  pur ritenendo la  metanalisi di Xie  la più completa a disposizione, pensano che questa presenti delle criticità relative agli studi scelti: i risultati, infatti, emergono da trial che avevano target diversi di pressione arteriosa e non comprendono tutti i trial disponibili che esaminavano gli effetti di un abbassamento della pressione arteriosa; la revisione poi, ha incluso solo un piccolo numero di studi specificamente riguardanti i pazienti anziani e quelli con diabete. La segnalazione degli eventi avversi non era coerente in tutti i trial. In sei studi clinici che hanno evidenziato gravi eventi avversi (12.265 partecipanti, 491 eventi), non vi era alcuna chiara differenza tra i gruppi di trattamento. Ma nei cinque studi (pazienti arruolati 10.089) che hanno riportato gravi ipotensioni, il rischio è stato quasi triplicato con il regime di trattamento intensivo rispetto ad un trattamento più attenuato (61 vs 23 eventi, p=0.015). Infine, il tasso di sospensione del farmaco non differiva tra i gruppi più intensamente e meno intensamente trattati nei quattro studi che hanno riportato tali dati (9.665 partecipanti, 343 eventi).

Il trial SPRINT (2)

I risultati del trial SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), pubblicati a settembre e presentati in sessione plenaria all’AHA mostrano che il trattamento intensivo di pazienti ipertesi con almeno 50 anni di età fino ad un target di pressione arteriosa sistolica di 120 mmHg ha ridotto significativamente gli eventi cardiovascolari del 30% e la mortalità di quasi il 25% rispetto ai pazienti trattati per un target di 140 mmHg. Tale studio, che ha arruolato pazienti ipertesi con almeno un altro fattore di rischio cardiovascolare o malattia renale preesistente, è stato interrotto in anticipo (il completamento dello studio era previsto per il 2018) a causa del beneficio della strategia intensiva.

Ma Krumboltz, il discussant della sessione AHA dedicata al trial SRINT; commentando questi risultati rileva che i criteri di inclusione dello studio che non arruolava i diabetici ed i pazienti con storia di malattia cerebrovascolare , di fatto impediscono  di applicare i risultati ottenuti ai 5/6 della popolazione reale. I criteri di misurazione della pressione adottati dallo studio non sono peraltro  facilmente riproducibili nella vita reale, La durata dello studio di 3,3 anni non è poi considerata sufficiente per un serio follow-up. Infine su cento pazienti trattati/anno si sono verificati un caso di severa ipotensione con rischio di morte, un caso di sincope e due di progressione grave di insufficienza renale . Le conclusioni di Krumboltz sono che  alcune persone potrebbero avere una minore probabilità di beneficiare di un trattamento intensivo e viceversa un maggiore  rischio di presentare eventi avversi .

E ora dovremmo provare a trovare una hegeliana sintesi dopo avere sentito le ragioni della tesi e dell’antitesi

Rifletteremo quindi circa la relatività delle certezze/evidenze. The lower, the better: sicuramente una certezza, non solo per il colesterolo, ma anche per la glicemia e l’ipertensione arteriosa. Eppure quante ipoglicemie o ipotensioni sono determinate ancora oggi da un acritico trattamento intensivo teso a raggiungere i target dopo avere interpretato quella certezza in maniera assoluta. Proviamo invece a leggere in maniera relativa quella certezza; allora il nostro obiettivo diventerà raggiungere quei valori, i più bassi possibili per quella persona. In questa ottica ci vuole ben altro prima di scalfire l’equilibrio delle attuali Linee Guida ESC per l’ipertensione arteriosa. In proposito consideriamo le raccomandazioni contenute in quelle Linee Guida a proposito degli anziani ipertesi (vedi Tabella 1) e capiremo come il volo con il pilota automatico non sempre è possibile e che comunque in caso di tempesta il pilotaggio manuale è più sicuro. Quanto rassicurante, appunto, suona “prendere decisioni circa la terapia antiipertensiva basandole sul monitoraggio degli effetti clinici” piuttosto che prendere decisioni ai fini di raggiungere un target prefissato e comunque convenzionale o mutevole nel tempo!

Enzo Pirrotta, cardiologo, MMG, responsabile qualità Snamid Roma

Bibliografia

1. Xie X, Atkins E, Lv J, Bennett A, Neal B, Ninomiya T, Woodward M, MacMahon S, Turnbull F, Hillis S, Chalmers J, Mant J, Salam A, Rahimi K, Perkovic V, Rodgers A. Effects of Intensive Blood Pressure Lowering on Cardiovascular and Renal Outcomes: Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Lancet Published Online November 6, 2015. doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00805-3
2. The SPRINT Research Group N Engl J Med 2015; 373:2103-2116 November 26, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1511939