Diabete mellito, obesità e CoVid-19
In materia si è prodotta così tanta letteratura in questi mesi di pandemia che l'American Diabetes Association (Ada) ha dedicato al tema un'intera sezione della sua rivista (Diabetes Care). Noi, peraltro, ritenendo che ci sia una certa differenza fenotipica tra il paziente medio italiano con diabete e quello americano, riteniamo più giusto fare nostre e pubblicizzarle al massimo per una ottimale implementazione, le raccomandazioni FADOI.
A completamento del discorso, comunque, cominciamo col dare il giusto risalto a due temi che hanno suscitato un notevole interesse e clamore immediato seguito peraltro da una altrettanta rapida evaporazione dell’attenzione mediatica.
- L’assunzione degli inibitori del DPP-4, farmaci utilizzati nel diabete di tipo 2, può proteggere da rischio di contrarre l’infezione da nuovo coronavirus (1): da cui la quasi obbligata tentazione di considerare questi farmaci come la prima scelta terapeutica (vedremo di definire meglio in seguito i contorni di questa tesi)
- L’obesità, già identificata come fattore di rischio indipendente per la grave infezione polmonare indotta dal virus influenzale di origine suina H1N1, lo è, o potrebbe essere, anche per l’infezione da Covid-19. (2) Secondo Belancic, infatti l’obesità addominale è associata a una ventilazione compromessa alle basi polmonari con la conseguente riduzione della saturazione di ossigeno; poi, la secrezione anormale delle adipokine e delle citochine (il TNF-alfa e l’interferone), registrata nell’obesità addominale induce secondariamente un basso cronico grado di infiammazione che, a sua volta, può compromettere la risposta immunitaria e avere effetti sul parenchima polmonare e sui bronchi. Per il momento a noi basta ricordare come l’obesità addominale è una manifestazione del fenotipo di diabete mellito insulino-resistente.
A questo punto del ragionamento, introduciamo l’opinione di Bellei (3) che individua quattro fenotipi diversi nel diabete di tipo2, con rischio di complicanze molto diverso l’uno dall’altro per cui sembra proponibile un uso preferenziale dei nuovi farmaci a seconda del fenotipo di malattia. Così, in pazienti diabetici sovrappeso/obesi, è bene avvalersi primariamente di farmaci che hanno dimostrato di favorire il calo ponderale ed in particolare la riduzione del deposito adiposo viscerale (gli analoghi del GLP-1, la cui azione anoressizzante favorisce la riduzione dei depositi viscerali di grasso e gli inibitori di SGTL2 che determinano calo ponderale inducendo una diuresi osmotica con aumentata escrezione urinaria di glucosio). Nel fenotipo iposecretore (diabete magro), invece, sembra preferibile utilizzare prioritariamente i farmaci che attraverso l’inibizione del DPP4 determinano un prolungamento dell’emivita di GLP-1 endogeno con conseguente aumento della secrezione e sensibilità insulinica, mantenendo un effetto complessivamente neutro sul peso corporeo.
Ora possiamo arrivare rapidamente alle conclusioni di questa nostra disamina.
In considerazione che:
- per il Covid-19 il diabete non aumenta il rischio di contagio, ma può aumentarne il rischio di complicanze e di decorso sfavorevole (4)
- le persone con diabete ed iperglicemia scarsamente controllata ospedalizzate per Covid-19 presentano un tasso di mortalità e una durata della degenza quattro volte superiori rispetto ad un gruppo di controllo senza queste condizioni,
appare evidente che, anche in tempi di pandemia, è comunque da perseguire, a monte, un buon controllo metabolico della patologia diabetica privilegiando quelle risorse terapeutiche che si sono dimostrate efficaci ed utili nel prevenire gli eventi cardiovascolari maggiori secondari più che inseguire un possibile ruolo protettivo ai fini della progressione del Covid vantato, ma non ancora EBM validato, da una specifica classe di farmaci.
In questo senso appare auspicabile, nella preparazione ad una possibile seconda ondata, un rapido ritorno alla precedente normalità degli standard di assistenza, penalizzati dal lockdown che ha consentito, nella emergenza della fase pandemica acuta, di riservare solo alle urgenze delle malattie croniche tutta l’attenzione dovuta .
In ogni caso, per la gestione del paziente con Covid-19 e diabete, preferiamo rimandare il lettore alle indicazioni FADOI nel merito.
Enzo Pirrotta
Bibliografia
- Iacobellis G. Covid-19 and diabetes: can DPP4 inhibition play a role? Diabetes Res Ciin Pract 162,108125 1/4/2020
- Belancic A. Potential pathophysiological mechanisms leading to increased Covid-19 susceptibility and severity in obesity Obes Med 2020:100259
- Bellei G. et aa Fenotipi clinici del diabete di tipo 2 e nuovi farmaci anti-diabete Il diabete on line Volume 30 numero 2, luglio 2018
- Fadini, M. L. Morieri, E. Longato, A. Avogaro Prevalence and impact of diabetes among people infected with SARS‑CoV‑2. Journal of Endocrinological Investigation, 28 marzo 2020 :1-3
- Bode B et al. Glycemic Characteristics and Clinical Outcomes of COVID-19 Patients
Hospitalized in the United States. J Diabetes Sci Technol 2020: 1-9
