Effetti della marijuana: breve rassegna sul suo uso.

Contributo originale di Marco Cambielli

Per migliaia di anni, la Cannabis sativa è stata utilizzata come medicinale e per scopi ricreativi. I fitocannabinoidi sono una famiglia di composti che si trovano nella cannabis, pianta nota per i suoi effetti psicogeni ed euforici; il principale costituente psicotropo della cannabis è il D9-tetraidrocannabinolo (D9-THC). La cannabis per uso medico si differenzia dalla cannabis per uso ricreativo nel contenuto chimico di THC e cannabidiolo (CBD), modalità di somministrazione, e sicurezza. Gli effetti farmacologici dei cannabinoidi sono il risultato delle interazioni tra questi composti e i recettori dei cannabinoidi, CB1 e CB2, situati in molte parti del corpo umano. Recettori CB1 sono presenti nel cervello, muscolo, polmone, tratto gastrointestinale, sistema vascolare, organi riproduttivi; recettori CB2 sono presenti in milza ossa e cute, mentre nel fegato, pancreas, midollo osseo, e nel sistema immune sono presenti recettori CB1 e CB2. (1)

Uso medico.

L'effetto della cannabis come sostanza farmacologicamente attiva è stato studiato intensamente in diversi stati patologici, tuttavia, rimangono delle lacune nelle nostre conoscenze. I cannabinoidi controllano il dolore agendo su diversi recettori con meccanismi differenti; per esempio, il THC ha la capacità di inibire la sintesi delle prostaglandine E-2 e stimolare la lipossigenasi , riduce il rilascio di 5-idrossitriptamina (5-HT) dalle piastrine e il suo assorbimento sinaptosomiale mentre aumenta la sua produzione cerebrale, (3) influenza il sistema trigeminovascolare nell'emicrania , (4) altera la funzione dopaminergica , (5) inibisce il rilascio presinaptico di glutammato e (6) attiva il recettore transitorio vanilloide potenziale-2 (TRPV2). IL CBD può migliorare gli effetti antinfiammatori (i) diminuendo le specie reattive dell'ossigeno (ROS),i livelli di fattore di necrosi tumorale (TNF-) e citochine pro-infiammatorie; (ii) può indurre nei linfociti l’apoptosi dei linfociti T; (iii) inibisce la proliferazione dei linfociti T; e (iv) riduce la migrazione e l'adesione di cellule immunitarie, attività che si traducono tutte in una riduzione dello stress ossidativo e dell'infiammazione La soppressione infiammatoria mediata dal CBD è attribuita ai recettori CB1 o CB2.

Una patologia in cui è la cannabis è stata usata è rappresentata dal dolore cronico, ma diverse revisioni sistematiche hanno mostrato che l'uso di cannabinoidi per il trattamento il dolore cronico ha prove di qualità moderata e la maggior parte dei singoli studi non raggiungere la significatività statistica. Inoltre, altri studi non hanno mostrato prove che la cannabis determina una ridotta gravità del dolore o l'uso di oppiacei nelle persone con dolore cronico, il che indica l'importanza di sperimentazioni cliniche sempre più ampie e ben progettate che includano persone con diverse comorbidità complesse per determinare l'efficacia dell'uso di cannabis per la terapia del dolore cronico (1) I cannabinoidi sono inoltre utili nel trattamento dell'anoressia e della nausea e del vomito da chemioterapia, radioterapia, terapia per HIV non sensibile ad altri trattamenti, nonostante la loro bassa potenza rispetto ad altri antiemetici disponibili.(1) Essi agiscono come agenti antiemetici interagendo con CB1 e recettori 5-HT3 che si trovano centralmente e nel complesso vagale dorsale (DVC), dove il vomito è attivato I cannabinoidi sono l'unico antiemetico che aumenta l'appetito ed è per questo che sono usati in pazienti oncologici o affetti da AIDS e nell’anoressia nervosa, quando il risultato atteso non può essere ottenuto con trattamenti standard..

Ulteriori studi sono però necessari per supportare il promettente effetto dei cannabinoidi come stimolatori dell'appetito e per curare la nausea (1)

Nei pazienti con sclerosi multipla (SM) sono stati usati vari composti cannabinoidi per indicazioni diverse, quali spasticità, rilassamento, tremori, dolore, disturbi del sonno, e ansia. L'effetto antinfiammatorio dei cannabinoidi può aiutare a sopprimere la attività della malattia nella sclerosi multipla riducendo i fattori infiammatori . Ma ulteriori ricerche sono necessario per studiare gli effetti della cannabis nei pazienti con SM e per rispondere a diverse domande relative all'uso, al dosaggio, agli effetti a lungo termine della cannabis e altro ancora (1)

Il cannabidiolo si è dimostrato attivo nella riduzione delle convulsioni in alcune forme di epilessia, soprattutto nei bambini, ma gli Autori delle rassegne e degli studi richiedono studi randomizzati controllati di adeguata potenza statistica per meglio valutare efficacia e sicurezza .(2)

I cannabinoidi sono utilizzati nel cancro per le cure palliative per alleviare il dolore, stimolare l’appetito e alleviare la nausea. Negli ultimi anni sono stati condotti ulteriori studi sul potenziale uso dei cannabinoidi come agenti antitumorali e sintomatici nei pazienti oncologici. Il ruolo del sistema endocannabinoide non è del tutto chiaro nel cancro, ma diversi gli studi suggeriscono che i recettori dei cannabinoidi e i ligandi endogeni sono sovraespressi nel tessuto tumorale.

Tenendo presente quanto sopra, le nostre attuali conoscenze sull'uso della cannabis suggeriscono che la cannabis si presenta, secondo la letteratura,come un'opzione terapeutica alternativa appropriata per i pazienti che soffrono di alcuni tipi di epilessia, disturbi del movimento e dolore. Per le persone con sclerosi multipla, disturbi gastrointestinali, anoressia e mal di testa, si raccomandano ulteriori ricerche per migliorare la nostra comprensione degli effetti della marijuana come medicinale e si consiglia cautela quando si considera l'autorizzazione all'uso della marijuana come medicinale. Per i pazienti di età inferiore ai 25 anni, in gravidanza o che presentano una storia di salute mentale e uso di sostanze, è più sicuro peccare per eccesso di cautela ed evitare l’assunzione di marijuana come medicinale. (2).

Riguardo l’uso della cannabis in Italia, nel DM n. 279 del 9 novembre 2015 si precisa che: ”Il medico curante deve sempre tenere conto del rapporto rischio/beneficio nell’uso medico della cannabis considerando che le principali controindicazioni riguardano:

- adolescenti e giovani adulti a causa di alterazioni mentali che sono maggiori durante il completamento dello sviluppo cerebrale;

- individui con disturbi cardio-polmonari severi in quanto l’uso di cannabis può provocare ipotensione ma anche ipertensione, sincope e tachicardia;

- individui con grave insufficienza epatica, renale e soggetti con epatite C cronica a causa di un aumentato rischio di sviluppare o peggiorare una steatosi epatica;

- individui con una storia personale di disordini psichiatrici e/o una storia familiare di schizofrenia in quanto la cannabis può provocare crisi psicotiche;

- individui con una storia pregressa di tossicodipendenza e/o abuso di sostanze psicotrope e/o alcol;

- individui con disturbi maniaco depressivi;

- individui in terapia con farmaci ipnotico sedativi, antidepressivi o in generale psicoattivi in quanto la cannabis può generare effetti additivi o sinergici;

- donne che stanno pianificando una gravidanza o sono in gravidanza o in allattamento.

Oltre agli effetti avversi sopra menzionati, è importante sottolineare che la cannabis è una sostanza immunomodulante ed il suo uso cronico altera l’omeostasi del sistema immunitario…”.

 

Caratteristiche d’uso medico (3)

La sostanza attiva di origine vegetale Cannabis FM2 è prodotta dallo Stabilimento Chimico

Farmaceutico Militare di Firenze al fine di assicurare la continuità terapeutica ai pazienti in trattamento e la disponibilità del prodotto nazionale, fabbricato secondo le GMP (Good Manufacturing Practices) dell’Unione europea.

La Cannabis FM2 è costituita da infiorescenze femminili non fecondate, essiccate e macinate contenenti precursori acidi del delta-9-tetraidrocannabinolo (THC) corrispondenti ad una percentuale di THC compresa tra il 5 e l’8% e ad una percentuale di cannabidiolo (CBD) compresa tra il 7,5 e 12%.

Norme dettagliate prevedono diverse formalità e la prescrizione da parte di centri autorizzati con un piano terapeutico: la dose di THC varia da patologia a patologia, da 2,5 mg a 25 mg/die, somministrata per via orale ( capsule e cartine per decozione, olio) o per via inalatoria con un apparecchio vaporizzatore specifico.

E’ importante considerare la possibilità di interazioni importanti con altri farmaci.

A causa dell'elevato effetto di primo passaggio epatico, in particolare nel caso di somministrazione orale di cannabis, possono verificarsi interazioni farmacocinetiche con farmaci, che sono metabolizzati attraverso gli isoenzimi del sistema del citocromo P450. L'uso simultaneo degli inibitori degli enzimi di cui sopra può aumentare la biodisponibilità di delta-9-tetraidrocannabinolo e con questo la possibilità di effetti indesiderati.

Sono descritti effetti sedativi sinergici o additivi in seguito alla contemporanea assunzione di sostanze psicotrope come alcol etilico e farmaci come le benzodiazepine, antidepressivi, antiepilettici, barbiturici ed oppiacei.

La cannabis viene variamente rimborsata dal Servizio sanitario a seconda delle Regioni.

 

Uso ricreativo

Si ritiene utile segnalare qui che è stato pubblicato molto recentemente un documento scientifico della Società Americana di Cardiologia (AHA) sull’effetto della marijuana sul cervello, (4) utile per definire meglio il suo profilo di sicurezza per uso ricreativo, in quanto la marijuana è percepita come una droga innocua e il suo uso come tale ha guadagnato popolarità tra i giovani ed anche in taluni meno giovani. La concentrazione di principi attivi nelle formulazioni ricreative è gradualmente aumentata nel tempo e sono diventati disponibili cannabinomimetici illeciti ad alta potenza. Pertanto, il consumo di cannabis nella popolazione generale è in aumento.(4) I dati provenienti da modelli preclinici dimostrano che i recettori dei cannabinoidi sono espressi ad alta densità nelle aree coinvolte nella cognizione, nella regolazione emotiva e nel comportamento, in particolare durante i periodi di neurosviluppo attivo e di maturazione cerebrale. Inoltre, prove crescenti evidenziano il ruolo dei percorsi endogeni dei cannabinoidi nella regolazione del rilascio di neurotrasmettitori, della plasticità sinaptica e dello sviluppo neurologico. Nei modelli animali, i cannabinoidi esogeni interrompono questi importanti processi e portano ad anomalie cognitive e comportamentali. Questi dati sono correlati al rischio più elevato di deterioramento cognitivo riportato in alcuni studi osservazionali condotti sull'uomo. Non è chiaro se l'effetto della cannabis sulla cognizione si ripresenti dopo l'astinenza. Tuttavia, questa evidenza, insieme all'aumento del rischio di ictus riportato nei consumatori di marijuana, solleva preoccupazioni sui suoi potenziali effetti a lungo termine sulla funzione cognitiva. Il documento scientifico dell’AHA esamina la sicurezza dell'uso di cannabis dal punto di vista della salute del cervello, descrive meccanicisticamente come la cannabis può causare disfunzioni cognitive ed offre al medico ed al consumatore maggiori informazioni sul potenziale effetto negativo della cannabis sul cervello.

Nel complesso, prove cumulative suggeriscono che il consumo di marijuana può avere effetti dannosi sulla salute del cervello, sfidando le convinzioni oggi ampiamente accettate, a più livelli nella società, secondo cui la marijuana è innocua.

Marco Cambielli

 

Bibliografia

1. Zeinab Breijyeh , Buthaina Jubeh , Sabino A. Bufo et al Cannabis: A Toxin-Producing Plant with Potential Therapeutic Uses. Toxins 2021, 13, 117. https://doi.org/10.3390/toxins13020117

2. Yara Mouhamed, Andrey Vishnyakov, Bessi Qorri et al Therapeutic potential of medicinal marijuana: an educational primer for health care professionals Drug Healthc Patient Saf. 2018; 10: 45–66.

3. Raccomandazioni per il prescrittore di sostanza vegetale Cannabis FM2 infiorescenze. Documento approvato dal Gruppo di lavoro previsto dall’Accordo di collaborazione del Ministero della salute e del Ministero della difesa del 18 settembre 2014

4. Fernando D. Testai , Philip B. Gorelick , Hugo J. Aparicio et al Use of Marijuana: Effect on

Brain Health: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke 2022

https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000396