Criteri di scelta per una razionale contraccezione orale

Pubblichiamo un interessante contributo della Collega Emanuela Salomè, MMG, che ci consente di fare scelte consapevoli e basate su evidenze scientifiche consolidate in un campo non sempre di facile approccio, come quello della contraccezione orale.

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In un panorama di opzioni contraccettive sempre più ampio,non sempre la scelta avviene in modo realmente consapevole, sulla base di informazioni corrette, nel rispetto della natura della donna, delle sue caratteristiche anamnestico-cliniche e della sua vita di coppia in quel momento.

I medici di Medicina Generale sono sempre più chiamati a seguire le proprie pazienti nel loro percorso di maturazione di consapevolezza.

La comprensione di alcuni concetti di base, come la sicurezza contraccettiva, i rischi e i benefici dei diversi metodi contraccettivi o la modalità di assunzione, sono dati troppo spesso per scontati. Inoltre, spesso si rende necessario correggere informazioni distorte che la donna ha acquisito nel web e che contribuiscono a maturare convinzioni negative o sbagliate sulla contraccezione.

Non è facile per il medico o per il professionista sanitario orientarsi oggi nella comprensione delle esigenze di ogni donna, anche in considerazione del fatto che la nostra società ha assunto aspetti multietnici che non possono più essere ignorati.

Con una circolare passata quasi sotto silenzio di luglio 2018, l'Aifa ha portato alcune pillole anticoncezionali dalla fascia A di prescrivibilità a quella C. A tale determina Aifa si dicono contrarie le principali Società Scientifiche di Ginecologia (AGUI, AOGOI, SIGO).

L’obiettivo di questo contributo è quello di fornire una guida ai Colleghi per comunicare le informazioni in materia di contraccezione, per la scelta del contraccettivo migliore per ogni donna, considerata nella sua unicità di individuo, nel suo specifico contesto sociale, familiare e di coppia, dal momento che il contraccettivo perfetto non esiste. In questa sede, pur nella necessaria concisione, lo faremo passando in rassegna e sintetizzando quelle linee guida che, a nostro parere, rivestono un ruolo predominante sul panorama internazionale  per  l’autorevolezza delle  istituzioni  che  le  hanno  redatte. La  trattazione  sarà  limitata ai soli contraccettivi orali e alle sole condizioni più rilevanti.

Per la stesura di questo documento abbiamo consultato le seguenti linee guida: 

  • World Heart Organization -Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fifth Edition 2015.
  • World Heart Organization-Medical eligibility Criteria for contraceptive use. Fourth Edition 2009.
  • Royal College of Obstetricians and Gynecologists: Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. United  Kingdom Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (UKMEC) Update. London: FRsH; 2009.
  • Royal College of Obstetricians and Gynecologists: Venous Thromboembolism and Hormonal Contraception (Green-top Guideline N°40, July 2010)
  • American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG practice bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 73, June 2006

 Abbiamo tenuto conto inoltre delle principali direttive fornite dalla SIGO ( Società italiana dei Ginecologi e Ostetrici), L'AOGOI (Associazione Ostetrici Ginecologi Ospedalieri Italiani), l'AGUI,(Associazione Ginecologi Universitari Italiani), la SIdR (Società Italiana della Riproduzione), SIC (Società Italiana della Contraccezione), nonchè delle principali banche dati della EBSCO  (Medline e Cochraine Library).

COUNSELING

La scelta del giusto metodo contraccettivo non può prescindere dalla valutazione dello stato generale di salute della paziente, da un'opportuna valutazione ginecologica, e dalla valutazione dei rischi in base alle classi di rischio OMS( 1)(2)(3)(4)(5):

-Classe  1 (nessuna limitazione alla prescrizione)

Postpartum > = 21 giorno ØPostaborto, con aborto effettuato nel primo o nel secondo trimestre ØStoria di diabete gestazionale ØVene varicose ØEmicranie lievi ØCicli irregolari ØStoria pregressa o attuale di PID ØStoria pregressa o attuale di MST ØVaginiti senza cerviciti purulente ØRischio aumentato di MST ØPazienti HIV-positive o con elevato rischio per l'infezione da HIV ØMalattie benigne mammarie ØStoria familiare di cancro mammario, endometriale o ovarico ØEctropion cervicale ØPortatrice di epatite virale ØFibromi uterini ØDopo una gravidanza ectopica ØObesità ØPatologie tiroidee

-Classe 2 (vantaggi superiori ai rischi)

Emicranie severe dopo l'inizio dell’assunzione della pillola ØDiabete mellito ØInterventi chirurgici senza immobilizzazione prolungata ØAnemia falciforme o emoglobinopatia CØPressione sanguigna tra i 140/100 - 159/109 mmHg ØNodulo mammario di natura da determinare ØCancro cervicale ØEtà > 50 anni ØCattiva compliance verso i farmaci (anche il fattore psicologico) ØStoria familiare di disordini lipidici ØStoria familiare di infarto miocardico prematuro

-Classe 3 ( prescrivere con attenzione)

ØPostpartum < 21 giorno ØLattazione (6 settimane - 6 mesi) ØPerdite ematiche vaginali o uterine non meglio diagnosticate ØEtà >35 anni e meno di 20 sigarette al giorno ØStoria di cancro mammario senza recidive negli ultimi 5 anni  ØUtilizzo abituale di farmaci con interazioni nei confronti della pillola ØCalcolosi della colecisti

-Classe 4( controindicazioni assolute)

ØTromboembolie venose, trombofilie ereditarie ØPatologie coronariche o cerebrovascolari ØMalattie cardiache ØDiabete con complicazioni ØCancro alla mammella ØGravidanza ØLattazione (< 6 settimane dal postpartum) ØPatologie epatiche ØEmicranie con sintomi neurologici focali ØInterventi chirurgici con immobilizzazione prolungata ØEtà >35 anni e 20 sigarette o più al giorno ØIpertensione (pressione sanguigna > di 160/100 di mmHg o malattia vascolare concomitante)

 

SCELTA DEL CONTRACCETTIVO – 1. VALUTAZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO

È necessario informare le donne  che richiedono un trattamento contraccettivo sui seguenti argomenti:

  • la trombosi venosa in età fertile è un evento raro;
  • la contraccezione orale aumenta il rischio di circa 2 volte, ma il rischio assoluto rimane molto basso;
  • il rischio non è uguale in tutte le donne;
  • il rischio è più elevato durante il primo anno d’uso;
  • il rischio non è uguale per tutti i contraccettivi ;
  • interventi chirurgici,  trauma  e  immobilità  prolungata aumentano il rischio e richiedono che la donna segnali al medico che sta assumendo CO;
  • gli stili di vita salutari riducono il rischio trombotico;
  • i test per individuare la predisposizione al rischio non sono raccomandati.

Nonostante le trombofilie ereditarie vengano considerate una controindicazione assoluta alla prescrizione, (classe 4) al momento della prescrizione del contraccettivo queste non vengono raccomandate come screening generalizzato per  la  rarità  delle  condizioni  e l' elevato costo. In accordo con le linee guida internazionali, anche  il  Ministero  della  Salute italiano  raccomanda  di non  eseguire  i  test  genetici  per  la  ricerca  di  diatesi trombofiliche  al  fine  di  prescrivere  una  contraccezione  estro-progestinica(6). Ma qualora  siano note dall'anamnesi possono essere utilizzati solo contraccettivi contenenti unicamente progestinici.

Uno studio multicentrico della WHO ha evidenziato lieve aumento del rischio per infarto del miocardio se la terapia di CO si associa ad uno dei seguenti fattori: 

  • Fumo (superiore a 20 sigarette al giorno)
  • Ipertensione arteriosa
  • Malattia reumatica
  • Dislipidemie
  • Pazienti con storie familiari di ictus ischemico o infarto del miocardio.
  • Il rischio si annulla con la sospensione della pillola.

Uno studio multicentrico della WHO (7)(8) ha identificato come unico fattore di rischio per ictus ischemico in corso di terapia ormonale contraccettiva l’ipertensione arteriosa. Il rischio aumenta se si associano terapie estroprogestiniche con dosaggio estrogenico superiore ai 50 μg, nelle fumatrici (più di 10 sigarette al giorno) ed un’età superiore ai 35 anni.

Tutte le linee guida sono concordi nell'affermare che prima della prescrizione di un contraccettivo è fondamentale la misurazione della pressione arteriosa(1)(2)(3)(4)(5).

La misura del peso può essere un parametro aggiuntivo utile con cui procedere alla scelta del farmaco più appropriato. Bisogna inoltre tener conto dell'abitudine tabagica  anche in relazione all'età, e della presenza o assenza di segni di iperandrogenismo.

Il cambiamento di fattori di rischio modificabili (fumo, ipertensione, obesità ) va considerato un obiettivo da perseguire, oltre che in termini di salute generali, anche per ridurre il rischio legato all’assunzione di CO.

                                                                     SCELTA DELLA PILLOLA

 

Donne normopeso

Assenza di iperandrogenismo

Non fumatrice

di età fra 18 e 40

CO con basso clima estrogenico (20 mcg di EE) e levonorgestrel (in quanto desogestrel e gestodene aumentano il rischio tromboembolico).

Donne in sovrappeso

(più di 70 Kg )

Lievi segni iperandrogenici

Non fumatrice

di età fra 18 e 40

Scegliere pillole con 30 mc g di EE, eventualmente con gestodene o desogestrel per bilanciare l’iperandrogenismo.

Donne di basso peso corporeo (<50 kg)

Assenza di iperandrogenismo

Non fumatrice

di età fra 18 e 40

15 mcg di EE


Valore dell'SHBG in corso di terapia con  CO

L’SHBG (sex hormone-binding globulin) è la proteina trasportatrice degli ormoni steroidei. La sua concentrazione ematica, viene aumentata dagli estrogeni e ridotta dal progestinico con caratteristiche androgeniche, ed  è direttamente proporzionata al rischio TEV (tromboembolia venosa) della terapia CO (9). L’SHBG viene considerato un marker per il rischio di TEV.

Progestinici e percentuale di aumento dell'SHBG

                     

                              PROGESTINICO

 

            

                      % AUMENTO SHBG

                 

                              Levonorgestrel

 

                            

                                      50%

                               

                       Desogestrel/Gestodene

 

 

                                  200-300%

                                    

                                 Ciproterone

 

 

                                  300-400%

                           

                               Norgestimate

 

 

                                   150%

                           

                               Drospirenone

 

 

                                    250-300%

 

Si comprende pertanto come il rischio tromboembolico di un contraccettivo dipenda dalla capacità del progestinico di bilanciare l'effetto  trombogeno dell'estrogeno. Le differenze nel rischio di TEV dipendono dal tipo di progestinico utilizzato. Le pillole più sicure  sotto l'aspetto di protezione dal rischio tromboembolico  sono attualmente quelle con basso tenore estrogenico che hanno un progestinico come il levonorgestrel, norgestimato o noretisterone(10).

Possiamo affermarlo anche a seguito della raccomandazione espressa dal PRAC (Comitato Europeo di Farmacovigilanza per la stima del rischio) a seguito del riesame degli studi clinici, farmacoepidemiologici, letteratura pubblicata, nonchè esperienza post -immissione in commercio.

Per i nuovi COC contenenti clormadinone, dienogest e nomegestrolo, i dati disponibili non sono sufficienti per un confronto del rischio rispetto agli altri COC.

                               Casi di trombosi venosa ogni 100.000 donne, in diverse situazioni

                      

                              Donne sane 15-44 anni

 

 

                           5-10

 

                   CO seconda generazione (EE 50+LNG)

 

 

                             20

 

                   CO terza generazione (EE 20+DSG/GST)

 

 

                         30-40

                          

                                  Gravidanza

 

                 60 (50-300)

 

 

                    CO prima generazione (EE>50)

                

                       80

 

EE: etinilestradiolo ; LNG: levonorgestrel ; DSG: desogestrel ; GST: gestodene                  Fonte: Ministero della Salute, Dear Doctor Letter modificato

 

SCELTA DEL CONTRACCETTIVO -2. VALUTAZIONE DEGLI EFFETTI EXTRACONTRACCETTIVI

 

RIDUZIONE INCIDENZA PATOLOGIE BENIGNE DELLA MAMMELLA

La terapia con CO inibendo la crescita follicolare riduce la proliferazione delle cellule mammarie. Numerosi studi hanno riscontrato che:

  • Riduzione del 40% nell’incidenza della malattia fibrosi cistica (11)-(12)
  • Riduzione del 60% nell’incidenza del fibroadenoma
  • Riduzione del 40% nell’incidenza di noduli mammari non bioptizzati

L’effetto protettivo della CO si protrae per circa un anno dopo la sospensione.

 

PREVENZIONE CANCRO DELL'ENDOMETRIO, DELL'OVAIO, DEL COLON

L’uso di estroprogestinici per almeno un anno riduce del 50% il rischio di Ca endometriale;  l’effetto continua per tre anni dopo la sospensione(13) (14).  L’azione protettiva è da attribuire alla componete progestinica, che riduce l’attività mitotica delle cellule endometriali. La terapia CO riduce del 40 % il rischio di cancro ovarico, la protezione dura almeno 20 anni dopo la  sospensione (15)(16).  La mancata stimolazione gonadotropa, con anovulazione riduce i danni sulla superficie ovarica. L’effetto protettivo è presente anche nelle portatrici della mutazione dei geni BRCA1 e BRCA2 (17). Una metanalisi ha evidenziato una riduzione del rischio del 40% e del 18% di cancro del colon retto nelle utilizzatrici di pillola (18).

 

ENDOMETRIOSI

L’uso dei contraccettivi ormonali in modo continuativo, senza pausa, riduce l’evoluzione della patologia, apportando notevoli vantaggi per le pazienti. Riduzione dei dolori pelvici, controllo dell’evoluzione della patologia, preservazione della fertilità(19). Azione della CO in modo continuativo:

  • Riduce la liberazione di prostaglandine
  • Riduce la crescita endometriale
  • Annulla il flusso mestruale e la dismenorrea
  • Riduce i fenomeni flogistici
  • Blocco dell’ovulazione

 

OVAIO  MICROPOLICISTICO

La terapia con CO riduce la secrezione di LH, di conseguenza diminuisce la produzione ovarica di androgeni, aumenta la produzione di SHBG (sex hormone-binding globulin) e IGFBP-I (insulin like growth factor binding protein 1),determinando: regolazione dei cicli, riduzione dell’iperandrogenismo, arresto del progressivo peggioramento. (20 )(21)

Sono indicati CO con progestinico ad azione antiandrogena (ciproterone ac., clormadinone, drospirenone) (22).

 

DISMENORREA E METRORRAGIA

Riduzione della quantità di ciclo. Grazie alla riduzione della proliferazione endometriale e alla diminuita sintesi delle prostaglandine F2a endometriali .

 

SINCRONIZZAZIONE DEI CICLI DI PMA

Nelle terapie di PMA talvolta è necessario sincronizzare i cicli. La terapia con CO permette di bloccare l’attività ovarica per il periodo di tempo desiderato (23).

 

Le NUOVE PILLOLE NATURALI

Proprio con l'intento di risolvere il problema del flusso abbondante e delle problematiche nelle donne tra i 35 e i 50 anni (come la formazione di polipi,miofibromi...)negli ultimi anni sono state create nuove pillole a base di progestinici con potente effetto sull'endometrio ( dienogest e nomegestrolo ) associati non più all'etinilestradiolo, ma all'estradiolo, l'ormone che viene naturalmente prodotto dall'ovaio(24). Per quanto abbiano un impatto più neutro  sul metabolismo corporeo, non abbiamo però ancora dati sufficienti  riguardanti il rischio tromboembolico di questi ultimi preparati. Pertanto qualora la scelta della paziente ricada su contraccettivi orali diversi da quelli che sono ad oggi risaputi essere caratterizzati dal più basso livello di rischio tromboembolico ( CO a base di levonorgestrel, noretisterone o norgestimate) occorre informare adeguatamente la paziente rendendola consapevole anche dei rischi individuali, sulla necessità di rivalutarli con regolarità e sensibilizzarla ai segni e ai sintomi di tromboembolismo venoso e/o arterioso.

 

          

           TETRAFASICA   ESTRADIOLO VALERATO/ DIENOGEST

MONOFASICA  17BETA ESTRADIOLO MICRONIZZATO/NOMEGESTROLO

 

Minor induzione degli enzimi epatici grazie alla presenza di un estrogeno non di sintesi; progestinico neutrale sul profilo metabolico

 

 

Minor induzione degli enzimi epatici grazie alla presenza di un estrogeno non di sintesi;minor influenza su emostasi, markers della fibrinolisi e metabolismo lipidico grazie al nomegestrolo

 

  Assenza di dati sul rischio TEV rispetto a CO con EE/levonorgestrel

 

 Assenza di dati sul rischio TEV rispetto a CO con EE/levonorgestrel

 

Assenza del sanguinamento da sospensione più frequente rispetto agli altri CO

 

 Assenza del sanguinamento da sospensione fino al 30% dei casi

 

Riduzione dei sanguinamenti uterini più importanti x il potente effetto progestinico sull'endometrio

 

Ha indicazione nei disordini del ciclo mestruale x il potente effetto progestinico sull'endometrio

 

                          28 cp con dosi diverse dei due ormoni

 

                                     24 cp attive + 4 placebo

 

 

Figura n.1    Differenze strutturali tra etinilestradiolo e 17 beta-estradiolo    

 

 

Figura n.2      Formula di struttura del dienogest 

Figura n.3    Formula di struttura del nomegestrolo  

 

Miti da sfatare....

Pausa di sospensione

Per lungo tempo si è pensato che la somministrazione della contraccezione orale non potesse essere continua, poichè la donna necessitava di “riposare”.

Nel Nord Europa, in Olanda e in Svezia non si è mai osservata la pratica della sospensione periodica. In realtà non ci sono prove scientifiche per limitare nel tempo l'uso dei contraccettivi orali per quelle che non hanno controindicazioni,che non accusano disturbi e che non hanno variazione dei parametri di laboratorio.

Limiti per età(donna>35 anni)

Le donne che hanno più di 35 anni, non fumatrici, senza particolari fattori di rischio, possono assumere contraccettivi fino alla menopausa serenamente. Per accertarsi se poi la paziente è in  pre- menopausa o post-menopausa si fa una sospensione di tre settimane e si procede al dosaggio del fsh. Se i valori sono alti si sospende la terapia contraccettiva e si sostituisce con la terapia ormonale sostitutiva. Altrimenti si prosegue ancora per un anno.

Sulla contraccezione  a regimi estesi

Con questa espressione si intende un allungamento del periodo di utilizzo dei contraccettivi orali per un periodo molto più lungo rispetto ai regimi convenzionali di 21/27 giorni o 24/4 giorni).

Alcune donne (specie le sportive) hanno espresso il desiderio di soppressione del ciclo mestruale, poichè questo crea loro disagio.I motivi principali per prescrivere un contraccettivo a regime esteso sono al di là della preferenza della paziente, la dismenorrea, l'endometriosi, la sindrome premestruale, e la necessità di ridurre i sintomi dell'emorragia da sospensione.

Del resto la percezione della mestruazione varia in base alla cultura, al contesto sociale, e alla religione. Le donne africane, che sono più conservatrici, difficilmente accetterebbero una modalità che abolisca il flusso mestruale mensile; tra le asiatiche non sono poche quelle donne che preferirebbero un intervallo più lungo, anche fino a 90 giorni,per l'influenza del ciclo sull' attività fisica,sul lavoro,in generale sulla propria qualità di vita(25)(26)(27)(28).

Emanuela Salomè

 

BIBLIOGRAFIA

  1. World Health Organization - Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fourth edition 2009. http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241563888_eng.pdf 
  1. Royal college of obstetricians and gynecologists: faculty of Sexual and reproductive Healthcare. United Kingdom Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (UKMEC) Update. London: FRSH; 2009. http://www.fsrh.org/pdfs/UKMEC2009.pdf 
  1. Royal college of Obstetricians and gynecologists: Venous thromboembolism and Hormonal contraception ( green-top Guideline N° 40 , July 2010 http://www.rcog.corg.uk/files/rcog- rp/GTG40VenousThromboEmbolism0910.pdf 
  1. American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG practice bulletin . Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 73, June 2006
  2. World Health Organization. Reproductive Health and Research. "Improving Access to Quality Care in Family Planning: Medical Eligibility Criteria for Contraception" Third edition, Geneve, 2004
  3. V.Bruni,G.Scarselli,C.Nappi, "Confronto tra le linee guida internazionali all'utilizzo dei contraccettivi  ormonali combinati", S.I.C.(Società Italiana della Contraccezione) Anno 4, 3°numero monografico marzo 2012.
  4. WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception, Ischaemic stroke and combined oral contraceptives: results of an international, multicentre case-control study, Lancet 348:498, 1996.

     8.WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception, Haemorrhagic stroke, overall stroke risk, and combined oral contraceptives: results of an
     international, multicentre, case-control study, Lancet 348:505, 1996.
 

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    11.Brinton LA, Vessey MP, Flavel R, Yeates D, Risk factors for benign breast disease, Am J Epidemiol113:203,  1981.

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  23.Effect of oral contraceptive pill pretreatment on ongoing pregnancy rates in patients stimulated with GnRH antagonists and recombinant FSH for IVF. A randomized controlled trial E.M.
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