Riflessioni dopo la lettura di Greene SJ, Temporelli PL, Campia U, et al.
Effects of Polyunsaturated Fatty Acid Treatment on Postdischarge Outcomes After Acute Myocardial Infarction.
Am J Cardiol, 2015 Nov 18. [Epub ahead of print]
L’obiettivo dello studio è stato quello di determinare l’influsso della prescrizione degli n-3 PUFA sugli outcomes dopo la dimissione ospedaliera in una vasta coorte di pazienti con IMA nell’ambito del mondo reale.
A tale scopo lo studio di coorte osservazionale retrospettivo ha incluso i pazienti di 5 Unità Sanitarie Locali (USL) che, nell’arco di un periodo di 24 mesi, erano stati dimessi dall'ospedale con una diagnosi principale di IMA. Utilizzando identificatori univoci dei pazienti, questi sono stati linkati con i database amministrativi relativi a dimissione ospedaliera, prescrizione di farmaci e dati di mortalità. I partecipanti sono stati quindi seguiti per 12 mesi dopo la dimissione-indice.
Le caratteristiche dei pazienti, da un lato, e il rischio di mortalità per qualsiasi causa e di reinfarto, dall’altro, sono stati confrontati in base alla prescrizione di n-3 PUFA dopo la dimissione (definite, per le analisi di outcome, come pari o superiori a 2 prescrizioni) a una dose presunta di 1 g/die. In totale, hanno soddisfatto i criteri di inclusione 11.269 pazienti, per 2.425 (21,5%) dei quali sono stati prescritti n-3 PUFA nel corso del follow-up. I pazienti trattati con Omega 3 tendenzialmente erano più giovani, di genere maschile e con diagnosi di diabete. Inoltre avevano maggiori probabilità di ricevere la terapia medica post-IMA raccomandata dalle linee guida, comprendente beta-bloccanti, ACE-inibitori/sartani, statine e terapia antiaggregante.
Ed ecco il dato di rilievo emerso dall’analisi dei dati dopo aggiustamento per le caratteristiche del paziente e terapie concomitanti: il trattamento con n-3 PUFA è risultato associato, a 12 mesi di follow-up, a una riduzione del rischio di morte per tutte le cause del 24% (hazard ratio: 0,76) e di reinfarto del 35% (hazard ratio: 0,65). Questi dati sono stati osservati nonostante circa la metà dei soggetti trattati con Omega 3 abbia dimostrato un’aderenza al massimo dell’80%.
Sebbene sia sottolineato che i risultati dello studio non implicano assolutamente una variazione delle linee guida alla luce dei benefici degli Omega 3, gli autori specificano anche che, nonostante il ricorso alle terapie mediche previste dalle linee guida possa avere avuto un impatto complessivo sul tasso degli eventi, non vi sono forti evidenze a supporto di un influsso predominante rispetto alla relazione tra n-3 PUFA e outcomes clinici.
Da sottolineare infine che i benefici del trattamento con Omega-3 nei confronti del reinfarto sono stati evidenti solo nei pazienti in terapia concomitante con statine. Ciò completa i dati esistenti (1), (2) a supporto di un potenziamento del beneficio delle statine con l’aggiunta di n-3 PUFA.
Questo studio apre uno spiraglio nella confusione che ancora oggi regna circa il ruolo degli Omega3 nel post infarto: i dati contrastanti dello studio GISSI Prevenzione (3) e DART2 (4) non consentono infatti di tracciare solide evidenze (da qui il compromesso dell’attuale nota AIFA 94); infine i dati dello studio Omega Remodel (5) sono stati raggiunti con un dosaggio alto ( 4 mg/die) di nPUFA.
E’ uno studio di coorte osservazionale retrospettivo e non un trial randomizzato in doppio cieco; i risultati ottenuti sono il frutto non di un protocollo controllato e controllante ma della casuale anarchia di un trattamento nel mondo reale: il dato sulla aderenza alla terapia lo dimostra. Di conseguenza i benefici ottenuti pesano di più, nel senso che potrebbero essere stati stimati per difetto. La durata dell’osservazione è stata di 12 mesi, esattamente uguale alla durata di rimborsabilità del trattamento con nPUFA previsto dalla nota AIFA 94 per i pazienti con valori di Frazione di eiezione (EF) > 40 alla dimissione ospedaliera per Infarto. Questo valore non è disponibile per i pazienti inclusi nello studio in quanto trattati sicuramente prima della pronuncia AIFA (nota 94) del novembre 2013. A questo punto si impone una riflessione: le conclusioni dello studio, riduzione statisticamente significativa della mortalità per tutte le cause e della incidenza di re-infarto ottenuta nonostante una aderenza al trattamento non ottimale e indipendentemente dai valori di EF, anche se gli autori ritengono che non possono implicare un mutamento delle Linee Guida, potrebbero implicare una rivisitazione da parte dell’AIFA della Nota 94? Noi crediamo di sì , in quanto ora in letteratura c’è una dimostrazione di un beneficio ottenuto indipendentemente dai valori di EF, peraltro una convenzione della nota regolatoria non supportata dalla bibliografia.
Infine rimane da commentare la conclusione derivata dallo studio di Greene che i benefici del trattamento con Omega-3 nei confronti del re-infarto ( hazard ratio 0,65) sono stati evidenti solo nei pazienti in terapia concomitante con statine. In questo caso i risultati positivi sono sicuramente una piacevole sorpresa, anche confrontati – ma è un confronto metodologicamente non corretto perché si misurano endpoint diversi- con quelli del GISSI HF(2) nel quale, comunque sia, la significatività statistica è molto risicata. Quindi, anche se alcuni editorialisti sottolineano che, alla luce di questi risultati, gli acidi omega 3 dovrebbero ora entrare a far parte della strategia terapeutica/ preventiva dello scompenso cardiaco, attraverso la riduzione dei reinfarti, noi più prudentemente, nell’attesa di eventuali aggiornamenti da parte dell’AIFA, ci permettiamo comunque di stimolare la Medicina Generale a prestare la massima attenzione circa l’aderenza del paziente alla terapia medica ottimizzata del post infarto che è la prima garanzia EBM della riduzione del numero di eventi in questa coorte.
Enzo Pirrotta, cardiologo, MMG, responsabile qualità Snamid Roma
Bibliografia
- Toyama K, Isshiki A, Ando T, et al. Eicosapentaenoic Acid Combined with Optimal Statin Therapy Improves Endothelial Dysfunction in Patients with Coronary Artery Disease. Cardiovasc Drugs ther, 2013 Oct 25. [Epub ahead of print]
- GISSI-HF investigators. Effect of n-3 polyunsaturated fatty acids in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008 Oct 4; 372:1223-1230.
- Lancet 2001 Feb 24;357(9256):642.
- Proc Nutr Soc.2007 Feb;66(1):9-15.Secondary prevention of CHD in UK men: the Diet and Reinfarction Trial and its sequel
- Kwong R, et al. Effect of Purified Omega-3 Fatty Acids on Reducing Left Ventricular Remodeling after acute Myocardial Infarction (OMEGA-REMODEL Study: a Double-blind Randomized Clinical Trial), American College of Cardiology 2015 Scientific Sessions, March 16, 2015, San Diego, CA. Abstract 913-08.
