A proposito di telemedicina

Riceviamo e volentieri pubblichiamo una riflessione del Collega Marco Cambielli di Varese, scaturita da una lettura di un articolo pubblicato su Jama relativo alla mutazione del concetto di esame obiettivo del paziente a fronte dell'arrembante sviluppo della telemedicina.

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La scomparsa dell'esame obiettivo nelle cure primarie: perdere il contatto fisico

Hyman P. The Disappearance of the Primary Care Physical Examination—Losing Touch

JAMA Intern Med. Published online August 24, 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2020.3546

Quale è l’importanza dell’esame fisico del paziente? E’ una domanda che molti medici si pongono quando, all’inizio della giornata lavorativa, fanno scorrere le richieste di visita dei pazienti nello  studio di assistenza primaria e cercano di decidere chi entrerà in ambulatorio nonostante la pandemia del coronavirus 2019.

La  visita medica ha sempre occupato   uno spazio importante ma ora assume un valore meno forte poiché la pratica di cure primarie si è orientata verso la telemedicina e, poiché l'esame fisico è stato ridimensionato, e ci si  ritrova a riflettere sul valore che ha l'esame. A volte è chiaramente necessario per fare una diagnosi. Ma l’Autore della riflessione, il dr Hyman, ora si rende conto degli altri modi in cui l’utilizzo dell'esame serve  per far progredire l'assistenza e del suo significato per il   benessere anche del medico. È un mezzo attraverso il quale il medico si ferma e  si connette fisicamente con i pazienti,  e dimostra la sua conoscenza e autorità ed è uno strumento che viene usato per persuadere i pazienti e rivalutare le loro narrazioni.

Molti medici direbbero che alcune diagnosi non possono essere fatte senza aver esaminato personalmente un paziente. L’Autore afferma che non è sicuro di come dovrebbe distinguere le vertigini centrali da quelle periferiche, diagnosticare l'otite media o determinare se qualcuno ha una ipotensione ortostatica senza aver esaminato la persona di fronte. Inoltre, molti   hanno casi in cui un risultato imprevisto all'esame sembra aver salvato la vita di un paziente. La scoperta di una lesione irregolare, una massa  o un nuovo mormorio: il medico non dimentica questi casi, e   nemmeno i pazienti lo fanno.

Ciò che  era meno evidente prima della pandemia era come un esame fisico approfondito fornisse una misura di obiettività che può aiutare a ripensare la narrativa di un paziente. L’Autore lavora nel Maine, che ha la sua parte di stoici. Recentemente un paziente è arrivato sentendosi un po 'stanco ma sentiva che non era niente, probabilmente a causa del lavoro troppo duro. Il suo esame ha suggerito che il paziente era in insufficienza cardiaca. Se  il curante non fosse stato in grado di ascoltare il suo cuore e i suoi polmoni e di esaminare la sua vena giugulare e gli arti inferiori, forse avrebbe dato troppo peso alla mancanza di preoccupazione del paziente e avrebbe mancato la diagnosi.

Quando i pazienti ed il medico non sono d'accordo su una  prospettiva diagnostica o terapeutica, l'esame obiettivo non solo fornisce dati, ma funge anche da arbitro. Ad esempio, i pazienti a volte sentono la necessità di utilizzare antibiotici per trattare un'infezione respiratoria. Se il medico comunica che i risultati del loro esame polmonare sono chiari e che i loro livelli di saturazione di ossigeno sono normali, spesso si sentono più rassicurati dal fatto che non hanno bisogno di farmaci.

L'esame, però, è più di uno strumento che informa la diagnosi e il trattamento. L’Autore afferma che si rende conto del suo valore per sè.   Alcuni Autori in precedenza  hanno ampiamente commentato il ruolo dell'esame obiettivo come rituale e la sua importanza per i pazienti; essi hanno anche osservato come questo rituale porti soddisfazione ai medici attraverso la connessione umana  e che aggiunge calma e fiducia.

 Ammettendo la propria insicurezza l’Autore afferma che  l'esame obiettivo rimane uno dei pochi domini in cui si mantiene un senso di abilità professionale e autorità.  . Il cardine di ciò che offre ai pazienti è la capacità di ascoltarli, di usare capacità di pensiero critico e di offrire la propria conoscenza ed esperienza. Ma queste abilità a volte sono messe alla prova in un mondo in cui i pazienti ricercano la propria salute e sviluppano le proprie narrazioni mediche. L'esame obiettivo rimane un luogo in cui viene offerto qualcosa di spiccato valore che viene apprezzato.

 Ma la pandemia ci  ha costretti a decostruire la  routine, compreso l'esame fisico, in un modo che lascia su un terreno incerto. Questo è stato emotivamente estenuante e sconvolgente.

Non tutto è perduto con l'emergere della telemedicina. Almeno in queste prime fasi, le visite virtuali sembrano permettere di connettersi più frequentemente e facilmente con i pazienti. Con la telemedicina, si possono vedere i pazienti nel loro ambiente domestico,  il che spesso  fornisce nuove informazioni sui fattori che influenzano i loro comportamenti di salute. Le visite virtuali rispettano il tempo del paziente. E, naturalmente, in questa pandemia quando le distanze sociali sono così importanti, la telemedicina mantiene i pazienti al sicuro. Con il passare dei mesi, ci si adatterà e senza dubbio impareremo nuovi modi per raccogliere i dati degli esami fisici. La tecnologia indossabile o la guida dei pazienti attraverso l'auto-esame offrirà alcuni approcci creativi per ottenere i risultati del tele-esame.

Negli ultimi 10 anni, con l'emergere delle cartelle cliniche elettroniche e dell'assistenza basata sul team, i medici di famiglia si sono trovati su un piede insicuro con la propria identità e il modo di praticare spesso mutevoli e interrotti. L’Autore afferma che non ha dubbi che quando la polvere si sarà depositata sulla pandemia del coronavirus 2019, le cose cambieranno ancora una volta, compreso un riesame del ruolo dell'esame obiettivo in ambulatorio.

Come scrive Michael Rothberg in un recente articolo su JAMA, alcuni esami fisici, nel nostro attuale ambiente di assistenza sanitaria, possono avere conseguenze costose e rischiose non intenzionali, portando a "test invasivi e potenzialmente pericolosi per la vita".   Mentre si può essere  d'accordo con questa logica e riconoscere i vantaggi della telemedicina si fa fatica a trovare l'equilibrio. Nel tentativo di tenere i pazienti a distanza,  i medici generalisti  stanno perdendo il contatto anche con una parte della  propria identità professionale.

Marco Cambielli