Farmaci e gravidanza

Tra le pratiche quotidiane che il medico deve spesso affrontare, vi è la prescrizione di farmaci nelle donne in stato di gravidanza. Esclusi quelli assunti durante il ricovero pre-parto, circa il 70% delle donne in gravidanza assume farmaci, con una media di due per paziente. In cima a questa classifica ci sono ferro, vitamine, antibiotici e analgesici.


Spesso la prescrizione è affrontata dal medico con preoccupazione sia a causa del rischio di effetti teratogeni o tossici per il feto sia perché un eccesso di timore lo indurrebbe a non prescrivere farmaci sicuri in donne che ne avessero bisogno.

Anche le madri tendono a sovrastimare il rischio di malformazioni fetali connesso all'uso di farmaci ritenendolo circa del 25%; il dato è in realtà inferiore e viene stimato attorno al 5% dei casi. I farmaci di uso corrente dimostratisi teratogeni secondo i criteri della medicina basata sulle evidenze (Evidence-Based Medicine EBM) sono infatti circa 30 (tabella 1)


e sono in numero ristretto anche quelli assolutamente controindicati durante l'allattamento (tabella 2).


Va inoltre rilevato che il riconoscimento di uno stato di gravidanza avviene di solito intorno alla sesta settimana di amenorrea, quando sono già iniziati i vulnerabili processi di differenziazione ed organogenesi dell'embrione che vanno dalla 3° all'8° settimana dal concepimento. Può quindi accadere che al momento della diagnosi di gravidanza sia possibile che la donna abbia già assunto inconsapevolmente farmaci controindicati .
Per poter trattare in modo adeguato i sintomi e le patologie in corso nella donna gravida, secondo l'EBM il medico deve conoscere quali farmaci siano più sicuri (tabella 3).

Per la cura di nausea e vomito del primo trimestre di gravidanza, ad esempio, è preferibile usare la meclopramide, per il cui uso gli studi non indicano rischi , in luogo del domperidone che, oltre ad essere teratogeno nel ratto, non dispone di studi sulla sicurezza fetale nella donna gravida.
Le pazienti con diabete mellito non insulinodipendente in questo periodo dovranno utilizzare l'insulina poichè gli ipoglicemizzanti orali, che non risultano teratogeni, possono causare iperinsulinemia e ipoglicemia fetale.
L'uso dei corticosteroidi sistemici nel primo trimestre di gravidanza aumenta il rischio di schisi orale a 5/1000 casi (il rischio di base senza farmaco è di 1/1000 casi), mentre l'uso temporaneo di steroidi per aerosol non lo innalza.

Le pazienti in terapia anticoagulante orale con cumarinici, farmaci dall'elevato rischio teratogeno, dovranno assumere eparina, salvo casi selezionati, e monitorate mediante emocromo a causa del rischio di piastrinopenia (www.fcsa.it) Quanto detto vale anche per le pazienti in terapia antiaggregante piastrinica. Un'altra classe di farmaci, i beta-bloccanti, possono ridurre la perfusione uterina e causare al neonato basso peso alla nascita, ipotensione, bradicardia, depressione respiratoria e ipoglicemia. Per questo motivo vanno preferiti i beta-bloccanti selettivi che andranno comunque sospesi 48-72 ore prima della data prevista del parto.
Le benzodiazepine nel 1° trimestre di gravidanza non aumentano il rischio di malformazioni congenite ma, in caso di terapie prolungate a dosi elevate, possono causare iposviluppo fetale e sindrome da astinenza neonatale.
I farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), compresi i coxib, possono aumentare il rischio di aborto spontaneo e di precoce chiusura del dotto di Botallo con conseguente ipertensione polmonare. Secondo l'EBM (1) non esistono evidenze di un aumento del rischio riproduttivo nella donna per le seguenti categorie di farmaci:

  • Cardiologici: (ad eccezione delle statine, sconsigliate in gravidanza) calcioantagonisti, betabloccanti, clonidina, digossina, furosemide, idroclorotiazide, indapamide, nitrati, propafenone, terazosina;
  • Pneumologici: salbutamolo, formoterolo, aminofillina, ipratropio, antileucotrieni, destrometorfano;
  • Gastroenterologici: (ad eccezione della ribavirina il cui uso è controindicato in gravidanza).antiacidi, inibitori di pompa protonica, ipecacuana, loperamide, lattulosio, mesalazina, scopolamina;
  • Neurologici: valeriana, antidepressivi inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, sumatriptan;
  • Varie: antistaminici, allopurinolo, terbinarfina, tiocolchicoside, insulina, ferro, vitamina D; è controindicato l'uso di alte dosi di vitamina A e di androgeni; l'uso di progesterone nella minaccia d'aborto e nell'aborto abituale è consentito.

Nel 2005 l'AIFA (1) ha affermato che il metimazolo, indicato per la cura dell'ipertiroidismo, è controindicato in gravidanza in quanto teratogeno ed ha indicato come alternativa terapeutica elettiva il propiltiouracile che non è tuttavia in commercio attualmente in Italia.
Nelle donnne in stato di gravidanza, sono consigliate, in caso di contatto con persone infette, immunoglobuline umane normali per rosolia ed epatite A, immunoglobulina tetanica, immunoglobulina antivaricella-zooster, immunoglobulina epatitica B, vaccino tifoideo, vaccino tetanico, vaccino influenzale, vaccino per l'epatite A entro 96 ore dall'esposizione per prevenire l'infezione materna; sono controindicati i vaccini per il morbillo, per la rosolia e per la varicella.

Durante l'allattamento si raccomanda di fare riferimento alle seguenti avvertenze:

  1. evitare le formulazioni long-acting (retard o crono) che aumentano il passaggio del farmaco nel latte materno e preferire i farmaci con più breve emivita e tempo di picco;
  2. assumere il farmaco preferibilmente dopo la poppata ovvero a maggiore distanza possibile dalla poppata successiva, ad esempio prima del periodo di sonno più prolungato del lattante. Va rilevato però che nei lattanti richiedenti frequenti poppate questa raccomandazione è inutile.
  3. Informare le madri sugli effetti collaterali più comuni dei farmaci prescritti nei lattanti affinchè siano in grado di rilevarli tempestivamente e segnalarli al pediatra (coliche addominali, diarrea, sedazione, irritabilità, inappetenza).

Durante l'allattamento non esiste controindicazione generale all'uso temporaneo di cortisonici per aerosol o via orale e di antibiotici delle classi delle cefalosporine, macrolidi e penicilline, sono invece controindicati chinolonici, cotrimoxazolo e tetracicline.

Vedi tabella 4: Principali farmaci di prima scelta durante l'allattamento

Bibliografia essenziale

  1. AIFA: Farmaci in Gravidanza, Ministero della Salute, Roma 2005.

Informazioni su farmaci in gravidanza e allattamento: