La saga infinita degli IPP

Nel corso di questi anni di commercializzazione gli IPP, come il Napoleone di Manzoni, sono finiti più volte nella polvere e più volte sugli altari nel senso che sono stati alternativamente esaltati per la loro efficacia ma anche indagati per la loro presunta scarsa tollerabilità, fino a sfiorare, talvolta e per alcune fattispecie, la definitiva condanna all’esilio. Riporto di seguito due tabelle nelle quali sono indicate le posizioni, sostenute dall’EBM, dell’accusa e della difesa in questo immaginario ma infinito processo agli IPP somministrati per un lungo periodo.

Ora, il recente lavoro di Moayeddi (1) ci consente di arrivare ad una sentenza (definitiva?). In questo trial 17.598 pazienti con malattie cardiache e/o arteriopatie periferiche sono stati assegnati casualmente a ricevere per tre anni  40 mg/die di pantoprazolo o placebo: i partecipanti sono stati successivamente suddivisi in tre sottogruppi che ricevevano per tre anni concomitante terapia con rivaroxaban 2,5 mg due volte al giorno e ASA 100 mg/die, o solo rivaroxaban 5 mg due volte al giorno o solo ASA 100 mg/die .

Sono stati raccolti e discussi ogni sei mesi i dati relativi allo sviluppo di polmoniti, infezioni da Clostridium e altri batteri patogeni gastroenterici, fratture, disturbi renali cronici, atrofia gastrica, diabete, demenza, sintomi da ostruzione polmonare, eventi cardiovascolari, cancro e ospedalizzazione o morte per tutte le cause. Dopo tre anni non si sono registrate differenze statisticamente significative tra il gruppo trattato con pantoprazolo e quello con placebo in tutti gli eventi di safety indagati ad eccezione delle infezioni enteriche, più comuni (circa il 33%) nel gruppo IPP. Quindi non c’è alcuna evidente ragione per limitare la prescrizione di IPP nel timore di danni o eventi indesiderati nel lungo termine, specialmente se la coorte, come quella arruolata per questo studio, aveva comunque una necessità supplementare di assumere PPI, in quanto assuntrice di ASA e/o Nuovi Anticoagulanti orali, al fine della prevenzione di eventuali sanguinamenti gastrointestinali. Ora, rassicurati da queste conclusioni, potremo essere più disposti verso un trattamento long term con IPP, ma continuo a ritenere che il MMG dell’anno 2020 debba comunque seguire i suggerimenti della SIGE (2) per una corretta prescrizione degli IPP, anche ai sensi delle conseguenti implicazioni medico-legali di appropriatezza. Ritengo giusto concludere, quindi, riportando il testo del citato decalogo (Clicca qui per leggere il documento) al fine di ottimizzare le potenzialità terapeutiche dell’uso degli IPP.

Enzo Pirrotta

Bibliografia

1. Moayeddi P et al: Safety of PPI based on large, multi-years, randomized trial of patients receiving rivaroxaban or aspirin Gastroenterology 2019;157: 682-691.e2
2. La prescrizione degli IPP: un decalogo per il MMG Rivista SIMMG numero 3, giugno 2018

 DECALOGO PER LA PRESCRIZIONE IPP

1. Gli IPP hanno differenti profili farmacocinetici e farmacodinamici, differente capacità acido-soppressiva e differente tollerabilità, anche se l’efficacia clinica e generalmente sovrapponibile, fatta eccezione per particolari situazioni cliniche.
2. Le indicazioni di utilizzo degli IPP, riportate in scheda tecnica, non sono uguali per tutti gli IPP e non sono attualmente tutte ammesse alla rimborsabilità dal SSN.
3. L’uso degli IPP nel breve termine è appropriato e rimborsabile dal SSN per il trattamento della MRGE, dell’ulcera peptica (ad eccezione del pantoprazolo) e per l’eradicazione dell’infezione da pylori. Gli IPP non sono rimborsabili come “gastro-protezione” nel breve termine.
4. L’uso prolungato degli IPP, oltre le 4-8 settimane, è appropriato e rimborsato dal SSN nel trattamento di alcune forme di MRGE (con una revisione periodica di tale trattamento) e nei soggetti in trattamento cronico con FANS/ASA che sono a rischio di sviluppo di complicanze gastroduodenali .
5. Dai dati di letteratura emergono condizioni in cui può essere utile l’utilizzo degli IPP, attualmente non previste nella rimborsabilità, come la dispepsia con dolore epigastrico prevalente, alcune condizioni di “gastro-protezione”, la pancreatite cronica, il post-scleroterapia di varici esofagee, nel morbo di Crohn a localizzazione alta. L’utilizzo degli IPP è inappropriato nei soggetti non a rischio che assumono FANS/ASA o COXIB, o NAO, o antiaggreganti non ASA, nell’uso di cortisone, eparina, bifosfonati, SSRI, antibiotici o chemioterapici, nel paziente cirrotico con gastropatia ipertensiva senza patologia acido-correlata grave, nel paziente con gastrite atrofica multifocale, gastrectomia totale o subtotale, dispepsia tipo “postprandial distress syndrome”

1.  E’ raccomandato assumere gli IPP al mattino, prima della colazione, o comunque prima di un pasto durante la giornata. Gli schemi terapeutici vanno dalla terapia al bisogno, alla terapia a brevi cicli o continuativa, sulla base della gravita della malattia acido-correlata. L’assunzione deve essere quotidiana e la sospensione, dopo trattamento prolungato, deve avvenire gradualmente.
2. Il profilo di sicurezza degli IPP è sostanzialmente buono anche se, come qualsiasi farmaco, possono essere responsabili di possibili eventi avversi. Quando le indicazioni sono chiaramente riconosciute dalla letteratura internazionale, il loro uso nel lungo termine non deve essere inficiato dal timore di reazioni avverse riportate da recenti pubblicazioni che non possono stabilire una relazione di causa-effetto in quanto studi osservazionali, retrospettivi, influenzati da selezione della popolazione e numerosi fattori confondenti
3. Gli IPP hanno il rischio di interazioni con molti farmaci, con un buon profilo di sicurezza dimostrato dal pantoprazolo. In caso di uso concomitante di tiroxina e di clopidogrel è consigliato, rispettivamente, la somministrazione posticipata dell’IPP (a prima pranzo o prima cena) e di non utilizzare omeprazolo ed esomeprazolo.
4. E’ fondamentale ottenere il corretto utilizzo degli IPP da parte dei pazienti. Il trattamento prolungato deve essere sottoposto a verifica periodica, anche ai fini di un’eventuale sospensione.
5.  Un valido ausilio all’appropriato utilizzo degli IPP viene offerto dai gestionali di audit clinico come Mille-GPG che permette di valutare l’eventuale utilizzo in eccesso o in difetto degli IPP. L’elevata inappropriatezza riscontrata in ambito ospedaliero e specialistico si riflette poi nelle dimissioni ospedaliere e nelle prescrizioni specialistiche. Il MMG è coinvolto in un processo continuo di controllo e segnalazione di indotta inappropriatezza di utilizzo degli IPP.